護(hù)理學(xué)/護(hù)理估計(jì)
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（一）定義
從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評(píng)估病人健康狀態(tài)的過(guò)程謂之估計(jì)。
估計(jì)是護(hù)理程序的開(kāi)始，估計(jì)階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)病人的護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計(jì)外，在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^(guò)程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨進(jìn)估計(jì)，將有助于及時(shí)確定病人進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護(hù)理措施。
（二）收集資料的內(nèi)容與范疇
收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來(lái)考慮，即病人的健康情況與他對(duì)目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問(wèn)題。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長(zhǎng)發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對(duì)疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)面進(jìn)行:
1．社會(huì)心理狀況
（1）社會(huì)狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對(duì)病人生活有影響的人。
（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。
2．精神情感狀況
（1）感知能力，讓病人說(shuō)出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫(xiě)和說(shuō)的能力及詞匯水平。
（2）病人對(duì)壓力的反應(yīng)。
（3）對(duì)其周?chē)撕褪隆⑽锏姆磻?yīng)，以前是否住過(guò)院，對(duì)這次住院是否懼怕等。
（4）病人目前考慮的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理有何要求。
（5）病人對(duì)自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。
無(wú)性功能改變。對(duì)女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。
4．環(huán)境狀況
（1）安全感。
（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護(hù)措施，如床欄等。
（3）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。
5．感覺(jué)狀況
（1）視覺(jué) 視力，對(duì)光反射，有無(wú)幻視、幻覺(jué)等。
（2）聽(tīng)力 是否能清楚地聽(tīng)到一般說(shuō)話(huà)聲音，是否單耳或雙耳聽(tīng)力有問(wèn)題，有無(wú)耳鳴。
（3）嗅覺(jué) 檢查病人嗅覺(jué)是否與眾不同。
（4）味覺(jué) 是否存在最簡(jiǎn)單、最基本的味覺(jué)，有無(wú)與眾不同。
（5）觸覺(jué) 包括對(duì)各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺(jué)等。
6．活動(dòng)神經(jīng)狀況
（1）活動(dòng)狀況 行動(dòng)是否受限和對(duì)日常活動(dòng)及劇烈活動(dòng)的承受性。
（2）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動(dòng)，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無(wú)萎縮、軟癱等情況。
7．營(yíng)養(yǎng)狀況
（1）飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無(wú)挑食習(xí)慣等。
（2）身高、體重及活動(dòng)能力 是否過(guò)于消瘦或肥胖，量近有無(wú)體重減輕及其程度，以及通過(guò)觀(guān)察皮膚，指甲等方面了解營(yíng)養(yǎng)狀況。
（3）食欲情況 最近有無(wú)變化，有哪些影響食欲的因素。
（4）消化系統(tǒng) 有無(wú)義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無(wú)手術(shù)史，有無(wú)因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。
8．排泄狀況
（1）平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無(wú)改變。
（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。
（3）引起排泄?fàn)顩r改變的原因。
（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。
（5）最近有無(wú)其它特殊問(wèn)題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。
9．水、電解質(zhì)平衡狀況
（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。
（2）有無(wú)特殊健康方面的問(wèn)題影響正常攝入，有無(wú)多飲或不飲，其原因何在，有無(wú)水腫、脫水征象。
（3）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測(cè)量血壓了解循環(huán)血容量。
10．循環(huán)狀況
（1）脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。
（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。
（3）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測(cè)直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。
（4）觀(guān)察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。
（5）心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報(bào)告和圖象。
（6）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及臨床意義。
11．呼吸狀況
（1）直接觀(guān)察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對(duì)呼吸的影響。
（2）間接觀(guān)察 有無(wú)吸煙史，每日吸煙量，煙的種類(lèi)；周?chē)袩o(wú)吸煙者；有無(wú)服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類(lèi)型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。
12．體溫狀況
（2）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā)冷時(shí)保暖的一般措施。
（3）測(cè)量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。
（4）出汗時(shí)間、方式，有無(wú)盜汗。
13．皮膚情況
（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無(wú)皮下出血、褥瘡及其它損傷。
（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。
14．舒適和休息狀況
（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。
（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。
護(hù)士從上述14個(gè)面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿(mǎn)足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需要不能滿(mǎn)足，再?gòu)闹袑ふ以颉?/p>
（三）資料的類(lèi)別
資料的類(lèi)型包括主觀(guān)與客觀(guān)的資料，過(guò)去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。
1．主觀(guān)與客觀(guān)資料 主觀(guān)資料即病人的主訴，包括對(duì)疾病的感覺(jué)、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀(guān)資料。客觀(guān)資料即醫(yī)護(hù)人員的觀(guān)察。通過(guò)觀(guān)察、測(cè)量、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查來(lái)確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀(guān)資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問(wèn)題。
2．過(guò)去與現(xiàn)在資料 過(guò)去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等。現(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等。現(xiàn)在與過(guò)去資料在估計(jì)時(shí)可獲得時(shí)間的概念或可與平時(shí)行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來(lái)證實(shí)問(wèn)題或鑒別矛盾。
3．固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點(diǎn)、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。對(duì)可變資料應(yīng)注意動(dòng)態(tài)的觀(guān)察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。
（四）收集資料的方法
1．方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀(guān)察、測(cè)量。
（1）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談?dòng)械姆攀柑幱谥鲃?dòng)地位。
（2）交談 包括詢(xún)問(wèn)及傾聽(tīng)病人談話(huà)。在護(hù)理估計(jì)中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對(duì)疾病的反應(yīng)及家庭社會(huì)有關(guān)情況的信息，取得了確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)也建立良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理估計(jì)交談的同時(shí)，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護(hù)理有關(guān)信息，給以咨詢(xún)意見(jiàn)，提供精神上和心理上的支持。
護(hù)理估計(jì)交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行也應(yīng)在以后的護(hù)理過(guò)程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以評(píng)估病情的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù)士應(yīng)掌握交流的基本知識(shí)、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實(shí)和及時(shí)的信息，然后將它輸入程序中并用于護(hù)理工作。
（2）觀(guān)察 觀(guān)察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法 是護(hù)士進(jìn)行任何護(hù)理活動(dòng)中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀(guān)察包括使用視、觸、聽(tīng)、嗅等知覺(jué)全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過(guò)有關(guān)的觀(guān)察對(duì)交談中所收集的資料進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充，有利于對(duì)護(hù)理問(wèn)題作出科學(xué)的判斷（表23－1）
表23－1 護(hù)理觀(guān)察的主要內(nèi)容
| 病人外觀(guān)和功能特點(diǎn) | 病人與他人相互作用與交談的內(nèi)容和過(guò)程 | 環(huán)境 | |
| 視覺(jué) | 眼神 姿勢(shì) 步態(tài) 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發(fā)指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀 | 身體動(dòng)作，手勢(shì) 眼光接觸，表情 病人對(duì)家屬的反應(yīng)，家屬親友對(duì)病人態(tài)度 | 病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線(xiàn)對(duì)病人的影響起居是否方便 舒適有無(wú)導(dǎo)致意外 感染和疾病的因素 |
| 觸覺(jué) | 皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無(wú)壓痛 | 空氣濕度，物品清潔度和質(zhì)量 | |
| 聽(tīng)覺(jué) | 語(yǔ)言能力 心肺 腸鳴音聽(tīng)診 叩診 咳嗽聲 血壓變化 | 與他人交談的量聲音的強(qiáng)度，講述的特殊內(nèi)容 | 病室噪音是否有刺激聽(tīng)覺(jué)的因素存在 |
| 味覺(jué)嗅覺(jué) | 痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味 | 特殊氣味 |
護(hù)理觀(guān)察要按一定的順序進(jìn)行，一般常用的觀(guān)察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門(mén)、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進(jìn)行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點(diǎn)檢查項(xiàng)目印在體檢表格上，可按項(xiàng)檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀(guān)察時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用視、觸、聽(tīng)、嗅`等知覺(jué)。
（4）測(cè)量 測(cè)量是通過(guò)運(yùn)用一些儀器來(lái)測(cè)定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補(bǔ)充和證實(shí)感官觀(guān)察所得的資料。測(cè)量的資料包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀(guān)察資料也可以作為測(cè)量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測(cè)觀(guān)察數(shù)據(jù)等。
2．在進(jìn)行護(hù)理估計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下一些問(wèn)題
（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認(rèn)識(shí)有關(guān)的資料，并有助于對(duì)相互語(yǔ)言的理解。
（2）收集資料時(shí)分清主次順序 一般應(yīng)首先估計(jì)病人的主要健康問(wèn)題以及與這些問(wèn)題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。
（3）資料的來(lái)源可以是多方面 病人常常是主要的資料來(lái)源，但是也不要忽視其它資料來(lái)源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。
（4）在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料來(lái)源而決定選擇何種方法最為適宜。對(duì)某一項(xiàng)有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實(shí)。
（5）資料必須客觀(guān) 無(wú)論是通過(guò)交談、觀(guān)察，還是通過(guò)測(cè)量所收集的資料都必須是客觀(guān)的，護(hù)士對(duì)這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。
（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護(hù)理估計(jì)后，必將對(duì)所收集的資料進(jìn)行綜合、分析，此時(shí)常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護(hù)理診斷正確，須再回到病人身邊補(bǔ)充收集資料。在此后的護(hù)理過(guò)程中，也不斷會(huì)有新的信息資料表現(xiàn)出來(lái)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。
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