氣道高反應(yīng)性
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氣道受到某種刺激而發(fā)生縮窄的程度，如果這種刺激在正常人呈無(wú)反應(yīng)狀態(tài)或反應(yīng)程度較輕，而在某些人卻引起了明顯的支氣管狹窄，稱為氣道高反應(yīng)性(Broncho Hyper Reactivity BHR )。
目錄 |
氣道高反應(yīng)性的原因
AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制之一。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與、氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致AHR。有認(rèn)為，氣道基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮素的自分泌及旁分泌，以及細(xì)胞因子特別是TNFα與內(nèi)皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外，AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)的抑制功能缺陷有關(guān)。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應(yīng)性增高。
氣道高反應(yīng)性的診斷
氣道高反應(yīng)性是指氣管對(duì)各種刺激呈高度敏感狀態(tài),是支氣管哮喘的主要特征和診斷依據(jù),可直接反應(yīng)支氣管哮喘嚴(yán)重程度.當(dāng)氣道中以EOS為主的炎性細(xì)胞增多時(shí),氣道高反應(yīng)性也隨之出現(xiàn),因而呈現(xiàn)間歇性可逆性的氣流受限
指氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。
氣道高反應(yīng)性的鑒別診斷
氣道高反應(yīng)性的鑒別診斷：
1、氣道變窄：氣道變窄是喉部或鄰近器官的病變使氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難者。其并非一獨(dú)立的疾病，而是一組癥候群。由于氣道變窄可引起缺氧，如處理不及時(shí)可引起窒息，危及病人生命。
2、氣道陷閉：咽部肌張力降低可造成上氣道吸氣時(shí)陷閉。
氣道高反應(yīng)性是指氣管對(duì)各種刺激呈高度敏感狀態(tài),是支氣管哮喘的主要特征和診斷依據(jù),可直接反應(yīng)支氣管哮喘嚴(yán)重程度.當(dāng)氣道中以EOS為主的炎性細(xì)胞增多時(shí),氣道高反應(yīng)性也隨之出現(xiàn),因而呈現(xiàn)間歇性可逆性的氣流受限
指氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。
氣道高反應(yīng)性的治療和預(yù)防方法
治療：盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個(gè)國(guó)家的301多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略(GINA)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)也于1993年和1997年議定和修訂了中國(guó)的哮喘防治指南，促進(jìn)了防治水平的提高。
一、成功的哮喘治療的目標(biāo)：
1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。
2、改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。
3、使肺功能接近最佳狀態(tài)。
4、預(yù)防發(fā)作及加劇。
5、提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。
6、避免影響其它醫(yī)療問(wèn)題。
7、避免了藥物的副作用。
8、預(yù)防哮喘引起死亡。
上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：
(一)支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。
1、β2激動(dòng)劑：β2激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。也能激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上的β2-受體，抑制介質(zhì)的釋放。但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2-受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動(dòng)劑者(?2次/周)，應(yīng)該配合長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個(gè)品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動(dòng)劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等，作用時(shí)間4～6小時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長(zhǎng)效的選擇性β2激動(dòng)劑，如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。
2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時(shí)具有腺苷受體的拮抗作用;并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌;增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型(長(zhǎng)效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。
口服氨茶堿一般劑量每日～8mg/kg，緩釋放茶堿每日～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時(shí)間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時(shí)0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過(guò)750mg～1000mg。
3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品(Ipratropine bromide)等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者，對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適。可用MDI或持續(xù)霧化吸入，每日～4次，每次～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時(shí)。不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感。
(二)抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對(duì)哮喘長(zhǎng)期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。
1、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。
吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價(jià)明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4-7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少。
2、色苷酸二鈉 是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日～4次。本品體內(nèi)無(wú)積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用。
3、其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時(shí)無(wú)明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。
三、急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。
1、脫離誘發(fā)因素 處理哮喘急性發(fā)作時(shí)，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬?如解熱鎮(zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等)、劇烈運(yùn)動(dòng)或治療不足等因素有關(guān)。找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。
2、用藥方案 用藥方案見(jiàn)表1。正確認(rèn)識(shí)和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。 對(duì)于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥;②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入?β2-受體激動(dòng)劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時(shí)加入溴化異丙托品(每次mg)進(jìn)行霧化吸入。必要時(shí)可在1小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次，好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時(shí)一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細(xì)詢問(wèn)用藥史和過(guò)敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒。激素的應(yīng)用要足量、及時(shí)。常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強(qiáng)的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時(shí)后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高(?50mmHg)、吸氧下PaO2?60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣;④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染;補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘稠;糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，當(dāng)PH值<7.20時(shí)，尤其是合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿;防治自發(fā)性氣胸等。
四、脫敏治療：
也稱變應(yīng)原疫苗治療，是哮喘的重要治療方法之一，其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證實(shí)。臨床上主要針對(duì)塵螨和各種花粉進(jìn)行脫敏治療。研究證實(shí)該療法能改變哮喘的自然進(jìn)程并可在停止治療后維持?jǐn)?shù)年的療效。近年來(lái)，許多學(xué)者主張舌下脫敏治療，由于舌下脫敏治療避免了反復(fù)注射的麻煩和痛苦，因此特別適合兒童。但需要更多的研究來(lái)比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。
是一種針對(duì)人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir)，在治療過(guò)敏性鼻炎和哮喘中已經(jīng)取得了顯著療效。2003年5月正式獲FDA批準(zhǔn)上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節(jié)性和常年性過(guò)敏性鼻炎均有效，已知Xoalir可以降低血清游離IgE水平，低調(diào)節(jié)周圍血嗜堿細(xì)胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、以及T細(xì)胞和B細(xì)胞的數(shù)目。研究表明，對(duì)已經(jīng)吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者，Xoalir有顯著的益處。臨床資料提示，Xoalir可以改善伴有持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀、提高生命質(zhì)量和控制急性發(fā)作，對(duì)Xoalir療效好的往往是在那些更嚴(yán)重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治療機(jī)制與抑制IgE有關(guān)。Xolair的臨床劑量是125 mg～375 mg，皮下注射，每2～4周一次。該藥可同時(shí)改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀。
小兒支氣管哮喘護(hù)理要點(diǎn)：
1、本病常為過(guò)敏原通過(guò)內(nèi)因而發(fā)病，通常吸入花粉、煙塵、羽毛、棉花等;食用魚、蝦、海鮮、牛奶等;接觸油漆、橡皮、染料、化學(xué)品等;以及藥物如磺胺藥、青霉素等，均有可能成為過(guò)敏原。因此應(yīng)注意誘發(fā)哮喘的因素，除去過(guò)敏原。此外，還應(yīng)預(yù)防上呼吸道感染，避免疲勞過(guò)度，淋雨受涼或精神方面的刺激，以防止哮喘發(fā)作。
2、保持室內(nèi)空氣流通，避免灰塵飛揚(yáng)，盡量不要用羽毛類衣被。患兒應(yīng)臥床休息至癥狀消失，枕頭需抬高，取半臥位。嬰幼兒可抱起輕輕拍背，便于排出呼吸道分泌物。
3、飲食宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的頭號(hào)流質(zhì)或軟食，宜多飲開水。平時(shí)應(yīng)注意勿食刺激性食物和冷飲等，以免誘發(fā)哮喘。
4、有發(fā)作預(yù)兆時(shí)應(yīng)及時(shí)用藥，可避免哮喘劇烈發(fā)作。
5、鼓勵(lì)患兒解除思想負(fù)擔(dān)、樹立治療疾病的信心。平時(shí)除采取積極措施，防止哮喘發(fā)作外，還可適當(dāng)作戶外活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉，不斷增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體的抗病能力。
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