泌尿系統結核
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泌尿系統結核(tuberculosis of urinary system)，全身結核的一部分。泌尿系統從腎臟、輸尿管、膀胱至尿道都可發生結核病變；而最常見、最先發生者是腎臟。病變可向下蔓延甚至波及男性生殖系統。泌尿系統結核主要是指腎結核；一般都繼發于其他部位的結核病灶，如肺結核血行播散，或來自骨關節結核、腸結核播散。肺結核病人中約1～4％有臨床泌尿生殖系結核病，肺結核患者作尿結核菌檢查，7～8％為陽性，包括臨床腎結核和部分病理腎結核。而死于結核病的患者，尸檢發現96％患有肺部結核，26％患有泌尿生殖系統結核，對無臨床腎結核表現而死于肺結核的患者，進行腎臟連續切片檢查，均可發現腎內有結核病灶及愈合的瘢痕，病變主要在腎臟皮質部。
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發病機理
泌尿系統結核以男性較多見。20～40歲常見（占66.3％）。男性腎結核患者約50～70％并發生殖系統結核。泌尿系統結核病變越嚴重，合并男性生殖系統結核的機會也越多。
結核桿菌血行播散到腎臟，首先在雙腎多處腎小球發生粟粒樣結核結節，結節中央可發生干酪樣壞死，此時尿中可找到結核桿菌，但可無其他泌尿系臨床癥狀，此即“病理腎結核”階段。若病變未愈合而擴展蔓延，即發展到“臨床腎結核”階段。臨床腎結核約90％為單側發病。腎結核病灶中的結核桿菌可經尿液播散，常累及輸尿管，引起結核結節、潰瘍形成。病變可侵及粘膜下層甚至肌層，繼之纖維組織增生、輸尿管增粗、僵硬呈索條狀，管腔呈節段性狹窄。引起輸尿管上段和腎盂積水，進一步促使腎臟的破壞致腎功能逐漸喪失。病灶也可波及膀胱。膀胱結核對泌尿系結核的診斷、治療和預后有重要意義；膀胱粘膜充血水腫，結核結節形成，以病側輸尿管口周圍為甚，以后蔓延到三角區和對側輸尿管口，到對側輸尿管口狹窄或閉鎖不全引起腎積水；病變累及整個膀胱則可引起膀胱攣縮，加重腎功能的損害。尿道結核的病變主要也是潰瘍、纖維化而形成尿道狹窄。少數病人輸尿管完全閉塞，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質，結核桿菌不能隨尿液流入膀胱，膀胱的病變反見好轉或愈合，癥狀消失。這種情況稱“腎自截”，實際上此時腎內病灶仍存在。
臨床表現
腎結核常以尿頻為起始癥狀，隨著病情發展，約75～85％的病人有尿頻、尿急、尿痛。若膀胱結核嚴重尿頻更甚，一日數十次，甚至出現類似尿失禁現象。血尿也是泌尿系結核的常見癥狀，多為終末血尿，因膀胱收縮時結核性潰瘍出血所致。少數病例的血尿也可能是來自腎臟病灶，血尿不伴膀胱刺激癥狀。腎結核引起的膿尿呈米湯樣混濁。泌尿系結核的局部癥狀不明顯，腎腫大、壓痛等較少見，若引起腎膿腫或繼發感染時才有局部體征。晚期泌尿系結核，一側腎結核對側腎積水，或兩腎結核破壞可導致功能損害而出現尿毒癥，膀胱壁的結核潰瘍有向鄰近器官穿透形成瘺道者，如結核性膀胱結腸瘺或膀胱陰道瘺。尿道狹窄引起的排尿障礙是尿道結核的唯一癥狀。
診斷
凡病史中有慢性膀胱炎癥狀，經抗炎藥物久治不愈者；尿呈酸性有大量膿細胞而普通培養無細菌生長者；有肺結核或其他腎外結核病灶，尿液出現少量蛋白質，鏡檢有紅細胞者；附睪、輸精管或前列腺發現硬結，陰囊有慢性瘺道者均提示為泌尿系結核，須進一步檢查。24小時尿沉渣找抗酸桿菌，陽性率可達50～70％，但需與包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌鑒別。尿結核桿菌培養和動物接種更可靠，陽性率達80％，但需時較長，近年應用免疫學方法診斷腎結核，已取得進展。膀胱鏡檢查可看到膀胱粘膜充血、水腫、結核結節或潰瘍等病變。膀胱結核嚴重，膀胱攣縮容量小于100ml時不宜作此檢查。X射線平片可見腎外形增大或呈分葉狀，此外還可顯示腎或輸尿管結核的鈣化灶。當病變局限于腎皮質尚未侵及腎盂腎盞時，尿路造影可正常。尿路造影片上表現出的早期病變是腎小盞蟲蝕樣邊緣不整，或其漏斗部由于炎癥病變或瘢痕收縮，使小盞變形縮小或消失。若病變廣泛，大部分腎盞均被侵犯破壞，形成干酪壞死空洞，則呈“棉桃樣”空洞陰影。若形成膿腎致腎功能喪失則靜脈尿路造影患側腎不顯影。輸尿管結核在尿路造影片上顯示管腔狹窄，粗細不勻或僵直。靜脈尿路造影不僅顯示病變破壞情況，還能了解腎功能的動態變化。
治療
泌尿系統結核是全身性疾病。故須重視全身的治療。包括營養、環境、休息、醫療體育等?，F代化學治療的進展，使泌尿系統結核的治療原則有所改變，以藥物治療為主，配合必要的手術治療。早期泌尿系統結核病變較輕，范圍局限。在正確使用抗結核藥物治療后，多能治愈。只有在腎臟破壞嚴重或泌尿系統有嚴重并發癥，如輸尿管狹窄、膀胱結核性攣縮伴對側腎積水時，才需要手術治療。手術旨在去除不可修復的破壞病灶，解除梗阻，搶救腎功能。
腎切除術適用于廣泛破壞的一側腎結核，或結核腎伴嚴重繼發感染而喪失功能者，此時可將病腎切除。雙腎結核并不是手術的絕對禁忌，一側腎結核破壞無功能，另一側病變較輕仍可將破壞嚴重的一側腎切除。
腎部分切除術適用于結核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時，則應保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。由于藥物治療的進步，部分腎切除已極少應用于腎結核的治療。
腎病灶消除術適用于腎實質內完全閉合或引流不暢難以愈合的結核性空洞。腔內充滿干酪樣物質者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。
腎結核并發嚴重膀胱結核伴對側腎積水或雙腎結核功能不良者，治療上較為復雜，應積極搶救，盡量保存腎組織，恢復腎功能。
常用的抗結核藥物有利福平、異煙肼，吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素等。一般都選用二種或三種藥物聯合應用效果較好，可延緩耐藥性的出現并減少毒性反應。應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三者合用可將療程縮至6個月至1年。
預后和預防
早期結核病變未波及膀胱時，正確應用抗結核藥和手術治療應能治愈，治愈率可達90～95％以上，若伴有嚴重膀胱結核造成對側腎積水或兩側腎結核致使腎功能衰竭時，可死于尿毒癥。其預后取決于:①全身情況和泌尿系以外的結核病狀況；②膀胱結核病變的輕重；③對側腎臟病變和功能情況；④治療的時機和治療的正確性包括藥物的選用，病人對抗結核藥物的耐受性和結核桿菌的敏感性以及尿路有無梗阻等因素。
預防泌尿系結核的根本措施是預防肺結核。重視肺結核和其他結核病患者的尿液檢查，可早期發現泌尿系結核。
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