結核桿菌血行播散
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血行播散型肺結核，為結核桿菌血行播散的結果。多見于兒童，成人亦可發(fā)生。在臨床上分兩個類型：①急性血行播散型肺結核或急性粟粒性肺結核;②亞急性或慢性血行播散型肺結核。在小兒最多見者為急性粟粒性肺結核;年齡較大的兒童常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結核。
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結核桿菌血行播散的原因
急性血行播散型肺結核或急性粟粒性肺結核，是由于結核菌從病灶經由血行播散的結果。大量結核菌同時或在極短時間內相繼進入血流所引起。
亞急性或慢性血行播散型肺結核，年齡較大的兒童常表現(xiàn)為此類型。因結核菌少量多次地進入血循環(huán)，同時患者有相當?shù)拿庖吡Γ裕l(fā)病較緩慢，病程遷延。
結核桿菌血行播散的診斷
1、結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便在中國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應，肺結核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優(yōu)于薄涂片，為普通采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結核菌，承認亦可通過纖支鏡進差，或從其涮洗液汁中查找結核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，輿論傳染性。若排菌量多(每毫升10萬個以上)，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源于痰菌量較少(每毫升1萬個以下)，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需4-8周才能報告。培養(yǎng)雖較費時，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出，1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養(yǎng)，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。
2、影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內病變的部位、范圍，有無空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內病變，可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。X線攝片結合透視有助于提高診斷的準確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細胞病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。肺結核的X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結節(jié);浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較單，邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側，促成時間較長，且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外)，均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包裹緊密的干酪硬結灶火及纖維鈣化灶等，均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮為活動性。肺部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。
舊結素(OT)是結核菌的代謝產物，由液體培養(yǎng)長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml(51U)，在左前臂屈側作皮內注射，經48-72小時測量皮膚硬結直徑，如小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽性(提示結核菌或結核分枝桿菌感染)，10-19mm為陽性反應，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強陽性反應。
結素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，為純結素，不產生非特異性反應。國際上常用的PPD-RT23，已經取代OT。中國從人型結核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內注射0.1ml(5IU)硬結平均直徑≥5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U，如無反應，可在一周后再用5IU(產生結素增強效應)，如仍為陰性，大致可除外結核感染。
結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示為活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自己感染率越低;3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。
4、其他檢查結核病患者血像通常無改變，嚴重病理常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結核對白細胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應。血陳增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助于結核的鑒別診斷。
隨著應用分子生物學及基因工程技術，以非培養(yǎng)方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點，如核算探針、染色體核算指紋等。
診斷：痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續(xù)多次查產。X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。
結核桿菌血行播散的鑒別診斷
(1)急性血行播散型肺結核或急性粟粒性肺結核，是由于結核菌從病灶經由血行播散的結果。大量結核菌同時或在極短時間內相繼進入血流所引起。因此，急性粟粒性肺結核，不過是全身粟粒性結核病在肺部的表現(xiàn)。急性粟粒性結核，不僅只侵犯肺臟，它可以引起全身粟粒性改變。最常見的并發(fā)癥是結核性腦膜炎，還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結節(jié)病變。臨床癥狀可見：急起高熱、盜汗、軟弱無力，干咳、呼吸困難、發(fā)紺，腹痛、腹瀉或便秘;少數(shù)可有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識障礙等。體征不明顯或有肺部干、濕細小羅音，輕度肝脾腫大，少數(shù)可有腦膜刺激征及腦脊液改變。主要特點是：呼吸道癥狀不明顯而肺部X線拍片可見密度均勻一致，分布一致，大小一致的粟粒結節(jié)，但嬰幼兒由于病灶容易融合成點狀陰影、邊緣模糊，且大小不一，而呈雪花狀。此時白細胞升高，中性粒細胞增多及核左移，呈類白血病反應。血沉加快，胃洗出液中容易找到結核菌。雖然發(fā)病急、中毒癥狀重，如能及時治療，預后還是好的，治愈率可達85%以上。
(2)亞急性或慢性血行播散型肺結核，年齡較大的兒童常表現(xiàn)為此類型。因結核菌少量多次地進入血循環(huán)，同時患者有相當?shù)拿庖吡Γ裕l(fā)病較緩慢，病程遷延。臨床癥狀可見：一般發(fā)熱、盜汗、乏力，中毒癥狀較急性粟粒性肺結核為輕，呼吸系癥狀可能較明顯，但亦可能僅有胸片改變而無明顯癥狀。體征雙肺上中部或有輕度濁音與濕羅音;血沉增快;痰結核菌陽性或陰性;X線顯示：雙肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的結節(jié)陰影。病灶有呈增殖性;有呈浸潤性;也可融合溶解出現(xiàn)空洞。此外，尚有纖維條索狀陰影和代償性肺氣腫。如能及時治療，預后較好。如有廣泛纖維化，則可影響心肺功能。
1、結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便在中國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應，肺結核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優(yōu)于薄涂片，為普通采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結核菌，承認亦可通過纖支鏡進差，或從其涮洗液汁中查找結核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，輿論傳染性。若排菌量多(每毫升10萬個以上)，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源于痰菌量較少(每毫升1萬個以下)，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需4-8周才能報告。培養(yǎng)雖較費時，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出，1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養(yǎng)，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。
2、影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內病變的部位、范圍，有無空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內病變，可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。X線攝片結合透視有助于提高診斷的準確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細胞病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。肺結核的X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結節(jié);浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較單，邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側，促成時間較長，且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外)，均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包裹緊密的干酪硬結灶火及纖維鈣化灶等，均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮為活動性。肺部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。
舊結素(OT)是結核菌的代謝產物，由液體培養(yǎng)長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml(51U)，在左前臂屈側作皮內注射，經48-72小時測量皮膚硬結直徑，如小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽性(提示結核菌或結核分枝桿菌感染)，10-19mm為陽性反應，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強陽性反應。
結素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，為純結素，不產生非特異性反應。國際上常用的PPD-RT23，已經取代OT。中國從人型結核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內注射0.1ml(5IU)硬結平均直徑≥5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U，如無反應，可在一周后再用5IU(產生結素增強效應)，如仍為陰性，大致可除外結核感染。
結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示為活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自己感染率越低;3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。
4、其他檢查結核病患者血像通常無改變，嚴重病理常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結核對白細胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應。血陳增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助于結核的鑒別診斷。
隨著應用分子生物學及基因工程技術，以非培養(yǎng)方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點，如核算探針、染色體核算指紋等。
診斷：痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續(xù)多次查產。X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。
結核桿菌血行播散的治療和預防方法
控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力降低易感性等，是控制結核病流行的基本原則。卡介苗可保護未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學藥物治療(化療)對已患病者，能使痰菌較快陰轉之前，尚須嚴格消毒隔離，避免傳染。為此，抓好發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗等均至關重要，各級防治網可為落實上述各項措施提供保證。
1、防治系統(tǒng)建立與健全各級防癆組織是防治工作的關鍵。
2、發(fā)現(xiàn)患者結核病的傳染源是非排菌患者。一個涂片陽性排菌者，每年可傳染5-10人。
3、管理患者對肺結核患者進行登記，加強管理。
4、治療場所合理的抗結核藥物治療不僅可治愈結核病，且使痰菌陰轉，消除傳染源。
5、卡介苗接種卡介苗(BCG)是活的無毒力牛型結核菌疫苗，接種后可使人體產生對結核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結合軍感染者(結素試驗陽性)已無必要接種。
接種方法：液體菌苗的有效期為4-6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應在低溫(2-10℃)及避光條件下運輸、保存(“冷鏈”);不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內注射法，接種后結素反應陽轉率高達90%以上。接種卡介苗后2-3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內自行結痂痊愈。
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