病理學/甲狀腺腫瘤

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甲狀腺腺瘤（thyroid　adenoma）是常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于青、中年婦女，出現功能亢進者不過1％。腫瘤絕大多數為單發(fā)，大小從直徑數毫米到3～5cm。腫瘤中心有時可見囊性變、纖維化或鈣化。借助以下特點可與結節(jié)性膠樣甲狀腺腫中的結節(jié)相區(qū)別：有完整的包膜，壓迫周圍組織，瘤內組織結構比較一致，其形態(tài)與周圍甲狀腺組織不同。病理組織學上可分為以下兩種。

1．濾泡性腺瘤（follicular adenoma）根據濾泡分化程度，又可分為以下幾種亞型：①胚胎性腺瘤（embryonal adenoma），瘤細胞小，排列成條索狀或小片狀，有少量不完整的濾泡狀腺腔散在，有較多呈水腫的疏松纖維間質；②胎兒型腺瘤（fetal adenoma），由許多小濾泡構成，上皮細胞為小立方形，濾泡腔內多不含膠質，與胎兒甲狀腺組織相似（圖15-9）。間質較豐富，呈水腫或粘液變性，此型易發(fā)生囊性變或出血；③單純型腺瘤（simple adenoma），由與正常甲狀腺相似的濾泡構成，間質較少；④膠樣腺瘤（colloid adenoma），濾泡較大，充滿膠質，間質少；⑤嗜酸性細胞腺瘤（acidophilic cell adenoma，亦稱Hürthle cell　adenoma），瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富，有嗜酸性顆粒，排列成索狀或巢狀，也可形成不完整的濾泡腔。本瘤較少見。

胎兒型甲狀腺腺瘤

圖15-9 胎兒型甲狀腺腺瘤

2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma）濾泡上皮細胞排列成單層，呈乳頭狀向腺腔內突出，濾泡常形成大囊腔，故亦稱囊性乳頭狀瘤。間質少，腫瘤常并發(fā)出血、壞死及纖維化。

（二）甲狀腺癌

甲狀腺癌（carcinoma　of thyroid）在不同地區(qū)發(fā)病率差別很大，雖然本病惡性程度不同，與其他器官癌相比，發(fā)展較緩慢。值得注意的是，有的原發(fā)灶很小，臨床上常首先發(fā)現轉移病灶。主要有以下4種類型。

1．乳頭狀腺癌（papillary adenocarcinoma）占甲狀腺癌的40％～60％，青少年女性多見，生長較慢，肉眼發(fā)現時多為1～2cm的圓形腫塊，無包膜，少數有不完整的包膜，以后逐漸向周圍浸潤。切面灰色或灰棕色，質地有的較軟有的軟硬。鏡下，癌細胞圍繞一纖維血管中心軸呈乳頭狀排列，乳頭分支較多（圖15-10）。癌細胞立方形或矮柱狀，其特點是核染色質少，呈透明或毛玻璃樣，無核仁。可伴有單純型甲狀腺濾泡，間質中常有砂粒體出現。本癌發(fā)現時約50％已有頸部淋巴結轉移，有時原發(fā)灶后于轉移灶發(fā)現，有的原發(fā)灶甚至小到難以覺察的程度。此癌惡性程度低，5年存活率達75％。

甲狀腺乳頭狀腺癌

圖15-10 甲狀腺乳頭狀腺癌

2．濾泡性腺癌（follicular adenocarcinoma）占甲狀腺癌的10％～15％，多見于50歲以上女性。早期即可出現血行轉移，原發(fā)灶切除后5年存活率為30％～40％。肉眼觀，腫瘤灰白色，有的為結節(jié)狀，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的廣泛浸潤于甲狀腺內，進而侵犯氣管壁、頸部血管、肌肉及喉返神經。鏡下見不同分化程度的濾泡，分化良好者，濾泡結構較規(guī)整，細胞異型性亦較低，不易與腺瘤區(qū)別（圖15-11），須注意包膜或血管是否有瘤細胞浸潤來加以鑒別。分化不良者，濾泡少，濾泡形態(tài)不整，有的呈實性細胞巢，細胞異型性較明顯，核分裂像多見。少數情況下本癌主要由嗜酸性細胞構成，故亦稱嗜酸性細胞癌。

甲狀腺濾泡性腺癌

圖15-11 甲狀腺濾泡性腺癌

3．未分化癌（undifferentiated carcinoma）約占甲狀腺癌15％，惡性度高，生長快，早期即可向周圍組織浸潤并發(fā)生轉移。患者多在50歲以上，無男女差別。肉眼觀，切面灰白色，常有出血、壞死。根據組織形態(tài)可分為小細胞型、巨細胞型和梭形細胞型。小細胞型癌由小圓形細胞構成，呈彌漫分布，與惡性淋巴瘤頗相似，用免疫組化鑒別，如瘤細胞顯示角蛋白（Keratin）或癌胚抗原（CEA），則可確定其來源于上皮組織。巨細胞型癌預后最差，鏡下癌細胞大小不一，形態(tài)各異，常有巨核細胞及多核巨細胞（圖15-12）。

甲狀腺未分化癌

圖15-12 甲狀腺未分化癌

癌細胞異型性明顯，可見巨核細胞

4．髓樣癌（medullary carcinoma）是從濾泡旁細胞（亦稱C細胞）發(fā)生的癌，占甲狀腺癌的5%，有的具有家族性，發(fā)病年齡在30歲左右，散發(fā)病例年齡多在50歲以上。惡性程度不一，平均存活6.6年。90％腫瘤分泌降鈣素，有的還同時分泌CEA、生長抑素、前列腺素及其他多種激素和物質，故血中該激素水平增高，表現為典型的多發(fā)性內分泌腺瘤。

肉眼觀，散發(fā)病例開始多為單個腫塊，而家族性病例常為多中心性。腫瘤呈黃褐色，較軟，境界清晰故乍看似有包膜。鏡下瘤細胞為圓形、多角形或梭形小細胞，排列成簇狀、索狀，偶見小濾泡形成。間質比較豐富，常有淀粉樣物質和鈣鹽沉著。電鏡下，瘤細胞胞漿內有直徑100～250mm的神經內分泌顆粒。