細(xì)菌性肝膿腫
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常見(jiàn)的肝膿腫有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩大類(lèi)。顧名思義，細(xì)菌性肝膿腫是指肝膿腫的病因?yàn)榧?xì)菌，最常見(jiàn)是大腸桿菌。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)腫痛等，細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，盡早治療。
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病因?qū)W
全身各部化膿性感染，尤其腹腔內(nèi)感染，可通過(guò)下述途徑進(jìn)入肝臟：
①膽道：據(jù)報(bào)道，約22～52%細(xì)菌性肝膿腫來(lái)自膽道炎癥，包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。
②門(mén)靜脈：所有腹腔內(nèi)、胃腸道的感染均可通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟。過(guò)去細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)來(lái)源為化膿性闌尾炎，可占30～50%，近年已被膽道感染所取代。其他還有潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。
③肝動(dòng)脈：全身性或其他全身各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染等均可通過(guò)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。這種途徑約占細(xì)菌性肝膿腫的10%左右。
④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延：包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等。
⑤其他尚有創(chuàng)傷、異物等所引起者，亦有來(lái)源不明者。膿液培養(yǎng)提示，革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽(yáng)性菌，常見(jiàn)者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等均曾有報(bào)道。混合感染多于單一細(xì)菌感染。細(xì)菌性肝膿腫可多發(fā)或單發(fā)，以多發(fā)常見(jiàn)，但右肝遠(yuǎn)多左肝。機(jī)體抵抗力減弱也是本病發(fā)病的重要內(nèi)因。
臨床表現(xiàn)
由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重。臨床常見(jiàn)先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。肝痛乃較有定位價(jià)值的癥狀，大多由于肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續(xù)性；但亦有表現(xiàn)為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛。發(fā)熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰(zhàn)出汗但亦有15%左右無(wú)發(fā)熱。多發(fā)性膿腫癥狀常明顯重于單個(gè)膿腫。重癥病人可出現(xiàn)黃疸。肝膿腫尚可穿破進(jìn)入鄰近腔隙導(dǎo)致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等。如就診時(shí)已出現(xiàn)并發(fā)癥常混淆診斷。右肝上部膿肝出現(xiàn)右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液者并不不見(jiàn)。
細(xì)菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大并有壓痛或叩痛，如膿腫位于上方則示肝上界抬高，或有右側(cè)胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部隆起。化驗(yàn)可見(jiàn)白細(xì)胞顯著增高，中性比例達(dá)90%左右，甚者出現(xiàn)左移。
診斷
- 有菌血癥，敗血癥，膽道感染等病史。
- 突起寒戰(zhàn)，高熱或不規(guī)則熱，出汗，厭食，嘔吐，逐漸消瘦，貧血，乏力等。肝腫大，肝區(qū)叩擊痛，上腹肌緊張明顯，黃疸。
- 血白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)(20～30)×109 /L或更高，中性粒細(xì)胞增多，明顯核左移。可有貧血。
- X 線(xiàn)檢查可見(jiàn)右膈升高，活動(dòng)度減少及右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎。
- B超可見(jiàn)肝內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，或局部彌漫性低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，膿腫外壁可光滑或模糊，可以確定膿腫的數(shù)目、大小、位置等。
- 血沉增快。血培養(yǎng)或肝穿刺膿液涂片、培養(yǎng)可找到致病菌。
超聲顯像對(duì)肝膿腫的診斷、定位與動(dòng)態(tài)觀察有重要價(jià)值，并可了解膿腫數(shù)。一旦膿腫形成，出現(xiàn)液化，超聲常示邊界不清的液性占位。但尚未液化的膿腫與小于2cm者超聲難以一次確診，而有待多次復(fù)測(cè)。
診斷一般并不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者，應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。
鑒別診斷
①阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長(zhǎng)，病情較輕，少見(jiàn)明顯毒血癥；膿液似巧克力，一般無(wú)細(xì)菌，但常可見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體；大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體；抗阿米巴治療有效。
②右膈下膿瘍：常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術(shù)后，通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫，仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。
③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。
④伴癌性高熱的肝癌：早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無(wú)寒戰(zhàn)，肝局部多無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見(jiàn)有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過(guò)胸部X線(xiàn)與肝超聲檢查不難鑒別。
治療措施
根據(jù)研究材料顯示，細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)各種方法治療的死亡率約為：?jiǎn)渭?a href="/w/%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗菌藥物">抗菌藥物治療者20%左右，抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開(kāi)引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個(gè)膿腫。
本病應(yīng)視為全身性病變加以治療，其要點(diǎn)：
- 結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。
- 十分重視全身性支持療法。
- 適當(dāng)配合中藥治療。
- 對(duì)已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。
- 在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開(kāi)引流術(shù)已較少用。但對(duì)全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開(kāi)引流。
- 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。
抗菌藥物可首先針對(duì)大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果后再選用合適藥物。通常可供選用的抗菌物有氨基糖甙類(lèi)藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等。全身性支持必要時(shí)可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對(duì)重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。
超聲指引下穿刺抽膿關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位，穿刺點(diǎn)應(yīng)避免進(jìn)入胸腔，穿刺針粗細(xì)適度；有時(shí)可經(jīng)皮穿置入硅膠管或塑料管作持續(xù)引流。
切開(kāi)引流目前多經(jīng)腹進(jìn)行，通常取右肋緣下斜切口，在嚴(yán)密保護(hù)腹腔與臟器條件下切開(kāi)膿腔，迅速吸凈膿液，以有側(cè)孔的乳膠管作引流，有時(shí)可將一小塑料管扎附于膠管，以便術(shù)后由此注入抗菌藥物。對(duì)右肝后方膿肝，亦可經(jīng)腹膜外途徑作切開(kāi)引流，通常由右側(cè)第十二肋床切口進(jìn)入，在腹膜外以手指經(jīng)右腎上極的腹膜后間隙進(jìn)入膿腔，此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍久治愈亦可手術(shù)切除。
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