阿米巴肝膿腫
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阿米巴肝膿腫是（amebic liver abscess）又稱肝阿米巴病，是阿米巴腸病最常見的并發(fā)癥，以長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。
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診斷
肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。
治療措施
一內(nèi)科治療
1.抗阿米巴治療 選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無并發(fā)癥者服藥后72小時(shí)內(nèi)肝痛、發(fā)熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內(nèi)消退，肝腫大、壓痛、白細(xì)胞增多等在治療后2周左右恢復(fù)，膿腔吸收則遲至4個(gè)月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同，但半衰期長(zhǎng)得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率，后者有較多心血管和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥，以根除復(fù)方之可能。
2.肝穿刺引流 早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無穿刺的必要。對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險(xiǎn)者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點(diǎn)，有條件者采用。
3.抗生素治療 有混合感染時(shí)，視細(xì)菌種類選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。
二外科治療 緊鑼密鼓肝膿腫需手術(shù)引流者一般＜5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近肝門、大血管或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者；④膿腫中有繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者；⑤多發(fā)性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應(yīng)考慮手術(shù)。
肝膿腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，一般以癥狀及體征消失為臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個(gè)月內(nèi)完全吸收，而10%可持續(xù)導(dǎo)演至一年。少數(shù)病灶較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作為參考指標(biāo)。
臨床表現(xiàn)
與病程、膿腫在小及部位、有無并發(fā)癥有關(guān)。大多緩起，有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等癥狀，發(fā)熱以間歇型或弛張型居多，有并發(fā)癥時(shí)體溫常達(dá)39℃以上，并可呈雙峰熱。體溫大多午后上升，傍晚達(dá)高峰，夜間熱退時(shí)伴盛汗。中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，腹瀉、痢疾等癥狀，肝區(qū)痛為本病之重要癥狀，學(xué)呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變更時(shí)增劇，夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側(cè)膈肌，引起右肩痛，或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕羅音，腑部有胸膜摩擦音等。膿腫位于肝下部時(shí)可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或捫及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區(qū)叩痛。肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛，肝臟下緣鈍圓，有充實(shí)感，質(zhì)中堅(jiān)。部分病人肝區(qū)有局限性波動(dòng)感。黃疸少見且多輕微，多發(fā)性膿腫中黃疸的發(fā)生率較高。
慢性病例呈衰竭狀態(tài)，消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)性水腫，發(fā)熱反不明顯。部分晚期病人肝腫大質(zhì)堅(jiān)，局部隆起，易誤為肝癌。
并發(fā)癥
阿米巴肝膿腫的主要并發(fā)癥為繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)寒戰(zhàn)、高熱較明顯，毒血癥加重，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增多。膿液呈黃綠色，或有臭味，鏡檢有大量膿細(xì)胞，但細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過膈肌形成膿胸或肺膿腫，穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側(cè)腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘺外，預(yù)后大多惡劣。
輔助檢查
一血象檢查 急性期白細(xì)胞總數(shù)中度增高，中性粒細(xì)胞80%左右，有繼發(fā)感染時(shí)更高。病程較長(zhǎng)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多接近正常或減少，貧血較明顯，血沉增快。
三肝功能檢查 堿性磷酸酶增高最常見，膽固醇和白蛋白大多降低，其它各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。
四血清學(xué)檢查 同阿米巴腸病，抗體陽性率可達(dá)90%以上。陰性者基本上可排除本病。
五肝臟顯影 超聲波探查無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確方便，成為診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手術(shù)引流定位，反復(fù)探查可觀察膿腔的進(jìn)展情況。B型超聲顯像敏感性高，但與其它液性病灶鑒別較困難，需作動(dòng)態(tài)觀察。
CT、肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝內(nèi)占位性病變，對(duì)阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助，其中CT尤為方便可靠，有條件者可加選用。
六X線檢查 常見右側(cè)膈肌抬高，運(yùn)動(dòng)受限，胸膜反應(yīng)或積液，肺底有云霧狀陰影等。左葉肝膿腫時(shí)胃腸道鋇餐透視可見胃小彎受壓或十二指腸移位，側(cè)位片見右肋前內(nèi)側(cè)隆起致心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見肝區(qū)不規(guī)則透光液-氣影，頗具特征性。
鑒別診斷
國(guó)外病理證實(shí)的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國(guó)內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%。本病應(yīng)下下列疾病鑒別。
一原發(fā)性肝癌 發(fā)熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。但后者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝臟的質(zhì)地較堅(jiān)硬，并有結(jié)節(jié)。甲胎蛋白的測(cè)定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區(qū)掃描、選擇性肝動(dòng)脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗(yàn)有助于鑒別。
三血吸蟲病 在血吸蟲病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加，大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測(cè)有助于鑒別。
四膽囊炎 起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。
與哪些疾病混淆
國(guó)外病理證實(shí)的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%,國(guó)內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%.本病應(yīng)下下列疾病鑒別。
一原發(fā)性肝癌 發(fā)熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。但后者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝臟的質(zhì)地較堅(jiān)硬，并有結(jié)節(jié)。甲胎蛋白的測(cè)定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區(qū)掃描、選擇性肝動(dòng)脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗(yàn)有助于鑒別。
二細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別要點(diǎn)見表（11-51）
表11-51 阿米巴性肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別
阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫
病史 有阿米巴腸病史 常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發(fā)生
癥狀 起病較慢、病程長(zhǎng) 起病急，毒血癥狀顯著，如寒戰(zhàn)、高熱、休克、黃疸
肝臟 腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個(gè)，多見于右葉 腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，般無局部隆起，膿腫以小型、多個(gè)性為多
肝穿刺 膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿液少，黃白色，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，肝組織病理檢查可見化膿性病變
血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞顯著增多，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果
阿米巴抗體 陽性 陰性
治療反應(yīng) 甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效 抗生素治療有效
預(yù)后 相對(duì)較好 易復(fù)發(fā)
三血吸蟲病 在血吸蟲病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加，大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測(cè)有助于鑒別。
四膽囊炎 起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯，可作膽囊造影及指腸引流予以鑒別。
預(yù)防
該病主要通過阿米巴原蟲污染水、食物、蔬菜等進(jìn)入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌（晚期癌腫液化）”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時(shí)可獲意外驚喜！“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對(duì)持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)腫痛者，如抗生素治療無效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。
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