結核性腹膜炎

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概述

結核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由結核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多于男，為1.2~2.0：1。臨床表現主要為倦怠、發熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發癥。　　

病因及發病機理

結核性腹膜炎絕大多數繼發于其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病灶。女性多于男性，可能由于盆腔結核逆行感染所致。　　

病理

本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發展過程中，可由一個類型轉變為另一類型，或二、三種類型同時存在。

一、滲出型　又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。

二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型。

三、干酪型　此型以干酪壞死性病變為主。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。　　

臨床表現

結核性腹膜炎的臨床表現隨原發病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。起病時，主要癥狀為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。

一、全身表現　發熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

二、腹痛　約有三分的患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹癥時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。

三、腹脹與腹水　多數患者有腹脹感，可因結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發現移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感　柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。

五、腹部腫塊　粘連型及干酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。

六、其它　部分患者可出現腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大并不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如并發腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。　　

實驗室及其他檢查

一、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗　部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活動的患者，特別是干酪型或有并發癥者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查　腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016　，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。

三、胃腸X線檢查　鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

四、腹腔鏡檢查　有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。　　

診斷

典型病例診斷一般無困難，主要依據有：

一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；

二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水為滲出液；

五、X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象。　　

鑒別診斷

由于本病的臨床表現常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診，因此應認真進行鑒別診斷。

一、與有腹水的疾病鑒別　①肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合并結核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

二、與發熱為主要表現的疾病鑒別　結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。

三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別　應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹癥鑒別。

四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別　本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。　　

治療

治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需注意以下幾點：

一、抗結核藥對本病的療效略低于腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯合應用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應在12個月以上。

二、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。

三、對血行播散或結核毒血癥嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發生。

四、鑒于本病常繼發于體內其它結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯合用藥方案。

五、在并發腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查。　　

常用中成藥

1.陽和丸

主要成分：熟地、鹿角膠、白芥子、肉桂、甘草、炮姜炭、麻黃。

功用與藥理：溫陽補陰，散寒通滯。藥理研究表明，本品具有抑制結核桿菌，抑制免疫抗炎，對垂體—腎上腺皮質有調節作用，故可用于結核性腹膜炎陽虛寒凝者的治療。

用量與用法：每次g，每日～3 次，口服。

2.中滿分消丸

主要成分：澤瀉、枳實、茯苓、黃芩、白術、半夏、黃連、川樸、知母、干姜、砂仁、甘草、姜黃、豬苓。

功用與藥理：健脾行氣，祛濕清熱，利水消腫。研究表明，本品具有抑菌消炎，促進胃腸蠕動，促進利尿和體內水液代謝排泄，增進食欲，改善腎功能和肝功能等作用，有利于本病的治療。

用量與用法：每次g～6g，每日次，早、晚用燈芯草湯或溫開水送服。

3.清身飲沖劑

主要成分：龍骨、枸骨葉、孩兒參、玄參、地黃、地骨皮、糯稻根、甘草。

功用與藥理：養陰清熱，益氣斂汗。實驗證實，玄參根的乙醇提取物及所含對甲氨基肉桂酸對家兔發熱有很好的退熱作用，對病原微生物及其毒素具有一定作用；孩兒參對抗體具有適應原樣作用，即能增強機體對多種有害刺激的防御能力，還可增強人體的物質代謝，故可用于本病氣陰兩虛型患兒的輔助治療。

用量與用法：每次g，每日～3 次，開水沖服。　　

預防

預防措施參見《肺結核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。

結核性腹膜炎大多是繼發于體內其他部位的結核病源通過直接蔓延或血行播散而感染。典型病例診斷并不困難，但結核性腹膜炎輕重懸殊，不典型的病例容易誤診為肝硬化腹水、腸梗阻、傷寒、慢性膽囊炎，胃腸道腫瘤，腹腔淋巴瘤、盆腔腫瘤，卵巢囊腫等，注意鑒別。結核性腹膜炎經休息和抗結核治療可得到滿意的療效，但有嚴重并發癥如嚴重的肺結核或粟粒結核合并結核性腦膜炎的病人，預后較差。用藥應以早期、規律、聯合、適量、全程為原則，應特別注意藥物副作用。做好預防工作是防治結核病的根本措施。對已有肺結核的病人，應及時發現，及時治療，對開放性肺結核的病人應采取有效的抗結核藥物，盡快使痰菌轉陰，以免吞入含菌痰液而造成腸道感染。牛奶必須煮沸后飲用。

結核性腹膜炎是結核桿菌引起的慢性腹膜炎，也是最常見的肺外結核，女性發病率明顯多于男性，而且更多見于青年婦女。這是因為青年育齡女性易患生殖結核，結核菌可從生殖器官直接延至腹膜，從而引起腹膜結核。

發熱是結核性腹膜炎最常見或首要癥狀之一。其次是病人臍周、下腹或全腹疼痛，按壓腹部則有壓痛，但不是所有病人都有腹痛癥狀。結核性腹膜炎第三大癥狀是由結核毒素和腸功能紊亂引起的腹膜增厚、腸管及腸系膜相互粘連，接觸腹部會有揉面感，或摸到腹部腫塊。當腹內結核干酪樣物向腸內穿破可形成腸瘺，向腹外穿破則可流出膿液，這種膿液含有大量結核桿菌，如果不消毒處理，就會成為傳播感染之源，危害他人。除上述癥狀外，結核性腹膜炎還會引起盜汗、貧血、營養不良、月經不調、消瘦等癥狀。

多數結核性腹膜炎病人是不難診斷的。如果哪一位青年女性，有不明原因的發熱，或有腹痛、腹脹、盜汗、消瘦、月經不調等以上所述癥狀時，應想到可能患了結核性腹膜炎，此時應及時去醫院做B超檢查，及時抽腹水化驗多能確診。某些難以確診者可通過腹腔鏡或腹膜活檢進行診斷。

結核性腹膜炎一經確診，可選如異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等藥物治療，多能取得顯著效果。　　