老年肺炎
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老年肺炎
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疾病概述
老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀，癥狀多不典型，病性進展快，易發生漏診、錯診。常見類型：（1）吸入性肺炎。（2）革蘭氏陰性桿菌肺炎。（3）支原體肺炎。（4）終末期肺炎。（5）醫院獲得性肺炎。老年肺炎是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發生率明顯高于年輕人，發病率達0.5%～15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。
臨床癥狀：（1）多無發熱、咯痰等典型癥狀。（2）首發癥為呼吸加速及呼吸困難者，或有意識障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等。（3）體征：可出現脈速、呼吸快，胸部聽診可聞及濕性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。
輔助檢查：1、血液檢查。2、動脈血氣分析。3、胸部X線片。4、水、電解質紊亂，酸中毒。
治療：1．抗生素的選擇。
（1）致病菌確定之前：主要考慮革蘭氏陽性球菌感染，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。
（2）致病菌確定后：應根據病菌種類及藥敏結果選擇用藥。
疾病分類
癥狀體征
老年肺炎常缺乏明顯呼吸系統癥狀，癥狀多不典型，病情進展快，易發生漏診、錯診。據文獻報道，病理證實為肺炎但臨床未能診斷的漏診率為3.3％—61.4％。而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的“誤診率”為10.8％—39.3％；老年肺炎大致有如下臨床特點：
（1）多無發熱、胸痛、咯鐵銹色痰等典型癥狀，有癥狀者僅占35％左右。
（2）首發癥狀以非呼吸道癥狀突出：老年肺炎患者可首先表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及食欲減退等消化道癥狀，或心悸、氣促等心血管癥狀，或表情淡漠、嗜睡、譫妄、躁動及意識障礙等神經精神癥狀。高齡者常以典型的老年病五聯征（尿失禁、精神恍惚、不想活動、跌倒、喪失生活能力等）之一或多項而表現之。
（3）缺乏典型體征：極少出現典型肺炎的語顫增強，支氣管呼吸音等肺實表體征。可出現脈速、呼吸快、呼吸音減弱、肺底部可聞及濕羅音，但易于與并存的慢性支氣管炎、心衰等相混淆。
（4）實驗室檢查結果不典型：1）基礎疾病多，易發生多臟器功能衰弱。2）并發癥多而重：老年肺炎易發生水電解質及酸堿平衡紊亂、呼吸衰竭、低蛋白血癥、心律失常及休克等嚴重并發癥、死亡率高。
常見類型
(1)吸入性肺炎。由于老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床癥狀不典型，高熱僅占34%，無呼吸道癥狀者14%，35%以上病人以消化道癥狀為主，錯診率高。20%患者出現神經精神癥狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵銹痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅占10%，混合感染1/3。
(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%，而院內感染中占15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為：①社會獲得性肺炎，多為原發肺炎；②醫院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。
(3)支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性干咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、惡心；胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現，經抗生素(紅霉素、四環素除外)治療效果不佳者；②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯，而癥狀不重)者；③肺下部炎癥并有少量胸水，難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗(+)1:40-1:80，冷凝試驗(+)，有助于診斷。
(4)終末期肺炎。是指病人臨終前發生的肺炎，常繼發于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點，早期往往無明顯體征，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發病解釋的發熱或寒戰；②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱；③不能用原發病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；④膿血癥；⑤多發生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。
(5)醫院獲得性肺炎。是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發生率明顯高于年輕人，發病率達0.5%～15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。
疾病病因
1、革蘭陰性桿菌多見
在20世紀50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但隨著青霉素及部分合成青霉素的問世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來，革蘭陰性桿菌感染明顯增多（82％）多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。盡管新型抗生素不斷問世，但目前仍沒有改變這種趨勢。
2、 呼吸道條件致病菌感染逐漸增多
老年人由于機體抵抗力降低，口咽部的常存菌（真菌、厭氧菌等）可引起肺炎。口咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10-20倍，系入行肺炎的1/3-1/2為厭氧菌感染，由于常規培養不能生長，易被忽視，因此在送檢標本時應常規厭氧菌培養。口咽部革蘭陰性桿菌居住與否，與機體健康狀況有關。正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅占2％，門診患者約束占20％，住院患者增加到30％—40％，危重病人高達75％。這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。
3、混合感染多見
老年人由于免疫功能低下，常表現多種病原體所致的混合感染。如細菌加病毒、細菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。
4、耐藥菌增多
由于抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發生改變而產生耐藥、其中以革蘭陰性桿菌最為突出。
診斷檢查
1、血液檢查：血常規檢查白細胞總數可增高或不高，但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎癥表現。
2、動脈血氣分析：可出現動脈血氧分壓下降、二氧化碳壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病時，因肺泡換氣不良可出現二氧化碳分壓升高。
3、胸片：呈支氣管肺炎形態者比大葉性肺炎更多見，病灶多呈斑片狀、網狀、條索狀陰影。應注意的是老年人常因病情嚴重或意識障礙，難以攝出滿意的吸氣相胸片，從而影響病灶的顯示，另外，又因肺組織彈性差、支氣管張力低，肺通氣不足，淋巴回流障礙等原因，致使病灶吸收緩慢，多數需4-6周才能完全吸收。
治療方案
1、控制感染
（1）抗生素的選擇：
1）憑臨床經驗選藥：社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。對青霉素過敏者可用紅霉素、羅紅霉素、林可霉素等。中度以上感染者，可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類抗生素等。對于醫院獲得性肺炎，由于致病菌復雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時聯合用藥，吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。
2）依據致病菌及其藥敏選藥：革蘭陽性球菌：可用青霉素類，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌：一般采用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨芐西林6-10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥，軍團菌肺炎，首選紅霉素，支原體或衣原體：首選紅霉素或環丙沙星，用藥時間2-4周。厭氧菌：多為雙相感染，應用青霉素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時間7—10/d。
（2）抗菌藥物的合理應用：如何合理應用抗生素，防止濫用、盡量減少不良反應藥菌的產生，應掌握以下原則：①熟悉選用藥物的適應證，抗微生物等活性、藥動學、藥效學和副作用。②根據患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50％—70％（1/2-2/3）。并應根據腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。③老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收、對中、重癥患者，應采用靜脈給藥為主，病情好轉后改口服。 ④及早確認病原學癥狀，根據致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。 ⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長，防止反復，一般體溫下降癥狀消退后7—14/d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。 ⑥治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。 ⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。
2、促進排痰
老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法，但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。
3、糾正缺氧
生理狀態下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa（70mmHg）。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻導管或面罩給予較高濃度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳潴留者應采取低濃度＜30％給氧；Mendelson綜合癥應采用呼氣末正壓給氧。
4、防止誤吸
吸入性肺炎患者應謹慎進食，頭部抬高，以防再次誤吸。平臥位時頭部抬高60°，側臥時抬高頭部15°，對于假性延髓性麻痹所致吞咽困難者，應插胃鏡鼻飼。另外應加強口腔護理，防止口腔內的細菌不斷進入肺內。
5、重視并發癥和并存病的處理
經上述處理后，病情不改善或改善緩慢，除了重新考慮診斷外，應特別警惕并發癥的發生。另外，老年人發生肺炎后，原有慢性疾病（并存病）可能惡化。因為，應重視并發癥和并存病的處理。
安全提示
老年肺炎常與腦血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病并存，這些疾病又很重，故常常使肺炎癥狀被掩蓋，而不易被發現。
老年肺炎發病率高，老年肺炎一年四季均可發病，但以冬季更多。其發病率高的原因是：老年人全身抵抗力下降，免疫功能低下，造成抗病能力低下，加之腎上腺皮質的應激機能減退，所以易患肺炎。
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