腎乳頭壞死
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腎乳頭壞死（renal papillary necrosis）又稱壞死性腎乳頭炎或腎髓質(zhì)壞死，是因腎內(nèi)髓區(qū)缺血和／或嚴(yán)重感染導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)毀損性并發(fā)癥，通常局限于腎乳頭部。本癥雖可視為暴發(fā)過程的急性腎盂腎炎，但其本質(zhì)上應(yīng)歸屬于慢性間質(zhì)性腎炎。本癥多見于40歲以上老年人。發(fā)病率尚不清楚，各地報(bào)告也不一致，美國約為0．16％～0．26％，英國為0．8％～1．3％，而澳大利亞為4％。
病因
本癥病因眾多，主要有糖尿病、尿路梗阻、腎盂腎炎、鎮(zhèn)痛劑腎病、鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病、腎結(jié)核、巨球蛋白血癥、移植腎排異反應(yīng)和肝硬化等。各地區(qū)報(bào)導(dǎo)中，諸病因的相對重要性并不一樣，如在美國，糖尿病是本癥最常見的原因，約占總數(shù)的50％～60％。
病理說明
本癥常累及雙腎，阻塞或感染所致者可只累及一側(cè)腎臟。在大體解剖上即可見壞死區(qū)，可由乳頭尖部直至腎皮質(zhì)髓質(zhì)交界處，波及整個(gè)錐體。按壞死的部位可分為髓質(zhì)型（穹窿部和乳頭部正常）和乳頭型（彎窿部和整個(gè)乳頭部均被破壞）兩型。鏡檢可見正常組織與壞死組織間分界明顯，相鄰區(qū)域有不同程度的炎癥反應(yīng)。病程發(fā)展緩慢者可見不同程度的鈣化。腎乳頭壞死的原因與髓質(zhì)血流量少有關(guān)。腎髓質(zhì)血流量僅占腎血流量的10％～15％，且愈近乳頭區(qū)血流量愈少，容易發(fā)生缺血壞死。在伴有缺氧、小血管和微血管病變（如糖尿病）、腎盂內(nèi)壓力增高（如梗阻性腎病）、酸性物刺激、血粘稠度增高（如鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病和巨球蛋白血癥等）和某些腎毒性物質(zhì)作用下（如鎮(zhèn)痛劑腎病），腎乳頭區(qū)可有嚴(yán)重缺血和缺氧，可導(dǎo)致壞死。缺血的腎乳頭組織，對細(xì)菌等感染的易感性增加，易發(fā)生腎盂腎炎；后者引起的炎癥和水腫則更加重了腎乳頭的缺血，最后導(dǎo)致壞死。當(dāng)然，沒有感染的情況下，也可發(fā)生腎乳頭壞死。
表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)的輕重，取決于壞死的部位、范圍和病變發(fā)展的速度。按起病方式和病程不同可分為兩型。①急性腎乳頭壞死：常突然起病，重癥可有寒顫、高熱、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激癥狀，有發(fā)展成敗血癥者。當(dāng)血塊或脫落的壞死組織塊堵塞輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛及少尿。兩側(cè)腎乳頭壞死時(shí)常出現(xiàn)急性腎功能衰竭。②慢性腎乳頭壞死：表現(xiàn)與慢性間質(zhì)性腎炎相似，兼有屢發(fā)腎盂腎炎樣癥狀或偶發(fā)腎絞痛、間隙或持續(xù)鏡下血尿及進(jìn)行性腎功能減退；亦可毫無臨床癥狀，僅在作尿路造影時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)形征而偶然發(fā)現(xiàn)，最終亦發(fā)展成尿毒癥。外周血白細(xì)胞數(shù)常增高；80％病人有蛋白尿、血尿和膿尿；尿中有時(shí)可找到脫落的壞死腎乳頭組織塊；尿細(xì)菌等檢查在合并尿路感染時(shí)可為陽性；常有不同程度的血氮質(zhì)潴留。尿路造影可見乳頭區(qū)有杵狀或斑點(diǎn)狀充盈點(diǎn)，或腎乳頭區(qū)有空洞，或腎小盞呈蟲蝕樣邊緣，甚至整個(gè)乳頭區(qū)缺失等表現(xiàn)，有診斷意義。
病因
在前述病因背景下，出現(xiàn)暴發(fā)性腎盂腎炎樣臨床過程，對抗菌治療效果不佳并伴進(jìn)行性腎功能減退者，或有腎絞痛而排出壞死組織塊史者，應(yīng)高度懷疑本癥。如在尿中查到腎組織塊并經(jīng)病理證實(shí)，或X線檢查發(fā)現(xiàn)有腎乳頭壞死直接證據(jù)，診斷便可成立。治療則應(yīng)按病因施治，有感染者要積極控制感染，有梗阻者盡早解除梗阻，如為單側(cè)性腎乳頭壞死，必要時(shí)可施行手術(shù)，如已發(fā)生腎功能衰竭則按腎功能衰竭處理。控制高血壓和禁用前列腺素合成酶抑制劑，有助于減緩病情進(jìn)展。
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