IgA腎炎
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IgA腎炎(IgA glomerulonephritis)是以反復(fù)發(fā)作性肉眼或鏡下血尿，腎小球系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增多，伴廣泛IgA沉積為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病。1968年Berger首先描述本病，故又稱Berger病。此外，又被稱為IgA-IgG系膜沉積性腎炎和IgA系膜性腎炎等。
IgA腎病也可解釋為腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀I(lǐng)gA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。
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診斷
本病須經(jīng)腎活檢證實(shí)方可診斷。但在腎小球系膜區(qū)中有較明顯的IgA沉積的疾病很多，應(yīng)注意鑒別。最常見應(yīng)列入鑒別的有：過敏性紫癜和紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和肝源性腎小球硬化癥等。此外還有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病和感染后關(guān)節(jié)炎等膠原病；谷蛋白腸病、潰瘍性結(jié)腸炎和局限性腸炎等腸道疾病；皰疹樣皮炎和銀屑病等皮膚病；肺癌、喉癌、粘液腺癌、IgA丙球病、蕈樣真菌病和非何杰金淋巴瘤等腫瘤病；周期性嗜中性粒細(xì)胞減少癥、混合性冷球蛋白血癥、免疫性血小板減少癥和紅細(xì)胞增多癥等血液病；以及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病、后腹膜纖維化、淀粉樣變性、重癥肌無力、麻風(fēng)、HIV感染和薄基底膜腎病等也應(yīng)列入鑒別。
治療措施
迄今為止，本病尚無滿意的治療方案。對本病伴有進(jìn)行性腎功能減退者使用腎上腺皮質(zhì)激素伴或不伴免疫抑制劑的結(jié)果并不一致。最近的資料提示對蛋白尿超過1g/d者，施以隔日用藥的腎上腺皮質(zhì)激素對蛋白尿的改善有益。對有IgA沉積的微小病變腎病則有可能緩解蛋白尿。合并使用環(huán)磷酰胺、潘生丁和華福林可減輕蛋白尿而對腎小球?yàn)V過率無影響；合并使用環(huán)孢素A也可減少蛋白尿，然也降低肌酐清除率。苯妥英鈉、抗血小板藥物、色苷酸二鈉、二苯基海因等藥物的療效不肯定。雖有報導(dǎo)尿激酶可有保護(hù)腎小球?yàn)V過率的作用，但遠(yuǎn)不能定論。反復(fù)發(fā)作扁桃體炎者，扁桃體切除可能是有益的；抗生素預(yù)防和治療感染對一些以急性腎炎綜合征和急性腎衰為表現(xiàn)者可能有幫助。一個較小系列觀察發(fā)現(xiàn)使用魚油制劑具有減少蛋白尿和增加腎小球?yàn)V過率的作用。嚴(yán)重IgA腎病(腎小球?yàn)V過率每月下降2～4ml/min)使用大劑量免疫球蛋白靜脈滴入期間，可停止腎小球?yàn)V過率下降，改善血尿和蛋白尿，可是停藥后常復(fù)發(fā)。對有高血壓和重度蛋白尿的病例，使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑可減慢腎小球?yàn)V過率下降速率和減少蛋白尿，所以在重癥IgA腎病中，轉(zhuǎn)換酶抑制劑是首選降壓藥。對血壓正常者轉(zhuǎn)換抑制劑能否有效尚不清楚。
終末期IgA腎病者接受腎移植后，移植腎很快發(fā)生系膜區(qū)IgA沉積；若供腎者有亞臨床IgA腎病，植入非IgA腎病尿毒癥者后，供腎系膜區(qū)IgA沉積物常迅速消失。移植腎伴復(fù)發(fā)性IgA腎病并不必然發(fā)生進(jìn)行性腎衰，然而腎移植后所施免疫抑制治療，包括環(huán)孢素A也并不能阻止其發(fā)展。對尸體腎移植而言、1年和3年移植腎存活率可達(dá)87%和77%，然而個別有抗HLA抗原的IgA抗體的IgA腎移植者，2年移植腎存活率可達(dá)100%，有理由認(rèn)為這些抗HLA抗原的抗體對增加移植腎存活率起了有益的作用。
發(fā)病機(jī)理
本病發(fā)病機(jī)理并未闡明。由于本病病人皮膚和肝臟中都能檢測到IgA沉積，提示為系統(tǒng)性疾病。由于在腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管均可有顆粒狀I(lǐng)gA和C3沉積，提示其免疫復(fù)合物性發(fā)病機(jī)理。現(xiàn)時的研究圍繞著抗原通過粘膜的能力、粘膜屏障是否存在缺陷；IgA結(jié)構(gòu)是否有缺陷和免疫調(diào)節(jié)功能是否有缺陷等方面展開。早年的研究曾提示本病所沉積的IgA可能是粘膜源性的。然而近年的研究使用了高度專一性的技術(shù)，證實(shí)本病所沉積的是IgA1，主要是系統(tǒng)源性的，主要由骨髓和淋巴系統(tǒng)所產(chǎn)生；粘膜源性的IgA2則主要見于肝源性腎小球硬化癥中的IgA沉積中。在本病病人循環(huán)中也可見到總IgA1和含IgA1的免疫復(fù)合物增高，骨髓中產(chǎn)生IgA1的漿細(xì)胞增多并形成多聚體為主。在本病的腎組織中可發(fā)現(xiàn)存在J鏈，故提示沉積的IgA是多聚體；而分泌塊則十分罕見。盡管如此，現(xiàn)有資料尚不能最終確定本病的IgA沉積物的來源。
眾多的抗原，包括多種病毒和多種食物的抗原可在本病病人的系膜區(qū)中被檢出，并常常伴有IgA1沉積。這些抗原的抗體也屬IgA1。由于這些抗體也可存在于正常人的循環(huán)中，上述抗原并無專一性或特征性。
有證據(jù)提示本病存在免疫調(diào)節(jié)異常。本病的含IgA1循環(huán)免疫復(fù)合物中，發(fā)現(xiàn)有多聚的IgA1類風(fēng)濕因子；抗α重鏈Fab片斷的IgG抗體增多而IgM抗體減少。有趣的是HIV感染者也存在類似的抗免疫球蛋白模式，卻不發(fā)生腎臟IgA沉積。這證明單單這些循環(huán)的自身抗體存在，并不是系膜IgA沉積的原因。此外目前還發(fā)現(xiàn)了二種抗內(nèi)皮細(xì)胞的自身抗體(屬IgG)。本病腎組織中常有C3沉積，提示激活了補(bǔ)體旁路途徑。然而IgA本身無激活補(bǔ)體的能力，IgA免疫復(fù)合物雖可激活補(bǔ)體旁路途徑，但它結(jié)合補(bǔ)體和C3b的能力很弱。通常認(rèn)為在腎臟發(fā)生補(bǔ)體激活和形成膜攻擊復(fù)合物，需有IgG-IgA復(fù)合物，但是本病腎組織中有IgA和C3沉積而沒有IgG或IgM沉積卻很常見。因此，本病補(bǔ)體激活的機(jī)制尚不清楚。細(xì)胞免疫也參與了發(fā)病機(jī)制。已發(fā)現(xiàn)本病可有T輔助細(xì)胞(CD4)增加和T抑制細(xì)胞(CD8)減少；具有轉(zhuǎn)換IgM合成為IgA合成的Ta4細(xì)胞增加，與之有關(guān)的Sa1等位基因的頻度也增加；引起IgA同型轉(zhuǎn)換的TGFβ、促進(jìn)產(chǎn)生IgA的B淋巴細(xì)胞分化的IL-5和介導(dǎo)IgA產(chǎn)生的IL-4形成均有增加。雖然T細(xì)胞和B細(xì)胞均參與了增加IgA合成的過程，但I(xiàn)gA合成增多并不是系膜區(qū)IgA沉積的原因，因?yàn)樵贗gA多發(fā)性骨髓瘤病人中罕見有組織IgA沉積。因此，結(jié)構(gòu)-免疫學(xué)/理化異常才可能是系膜IgA沉積的原因。
本病病人血清和系膜中可檢出抗牛血清白蛋白多克隆基因型抗體，其滴度與血尿相關(guān)。最近，有人用從病人腎皮質(zhì)和腎小球中獲得的IgA得到了5種單克隆抗基因抗體，它們與病人血清或漿細(xì)胞反應(yīng)差，而與其腎臟組織有很高的反應(yīng)率，提示腎臟的沉積是與這些多克隆IgA抗體的異常性質(zhì)有關(guān)。此外，在本病病人中發(fā)現(xiàn)有β1，3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶缺陷，改變了IgA1或含IgA1的復(fù)合物清除率，導(dǎo)致IgA1在系膜區(qū)沉積。
綜上所述，抗原的沉積，伴或不伴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，IgA復(fù)合物形成速度和具有IgAFc受體的系膜細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞的清除效率參與了整個發(fā)病機(jī)制，而細(xì)胞因子和生長因子則主要參與了系膜增生和硬化的機(jī)制。
病理改變
本病的典型病理表現(xiàn)在光鏡下常見系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多，常呈局灶節(jié)段性分布。輕微者則只有輕微系膜增生，亦可呈彌漫增生(常有局灶節(jié)段性加重)。約20%病例可出現(xiàn)新月體，通常不超過30%腎小球。若新月體超過50%腎小球，則為急進(jìn)性IgA腎病。免疫熒光鏡下，可見在腎小球系膜中呈彌漫分布的顆粒或團(tuán)塊狀I(lǐng)gA沉積物(主要是IgA1)。約60%～90%的病例伴C3和IgG沉積，但強(qiáng)度較弱。IgM沉積則報導(dǎo)不一。IgA輕鏈以λ為主，有J鏈，無分泌塊。通常無C1q和C3沉積。電鏡下幾乎都可見到細(xì)小均一的顆粒狀電子致密物，分布于系膜區(qū)；若在上皮下或內(nèi)皮下出現(xiàn)，則常病情嚴(yán)重。上皮細(xì)胞足突常正常。進(jìn)行性病例可見球囊基底膜變形、裂解；腎小球基底膜“溶解”。世界衛(wèi)生組織接受的分型標(biāo)準(zhǔn)附于文后。
流行病學(xué)
世界各地報導(dǎo)的發(fā)病率有很大差別，似以西太平洋地區(qū)為最高。日本報導(dǎo)占活檢證實(shí)的腎小球疾病的50%，而歐洲約為10%～30%，美國則不到2%。我國各地報導(dǎo)也不盡相同，約在20%～30%左右。這種差別顯然也受到各地腎活檢指征和尿液普查的影響，例如英國一般報導(dǎo)在5%左右，然而蘇格蘭地區(qū)，一組無癥狀血尿活檢中則達(dá)到37%。本病以男性為多見，男女比例約為2∶1。種族間存在著差別，例如美國新墨西哥地區(qū)印第安人中占35%，黑人中卻十分罕見。雖然發(fā)現(xiàn)黑人中IgA2m(1)明顯低于白人，但未能證明這與發(fā)病率低有肯定關(guān)系。自1978年以來，有一些報導(dǎo)提示本病有家族中高發(fā)傾向，提示至少在某些IgA腎病病人中存在著基因的易感性。HLA分析發(fā)現(xiàn)與Bw35和DR4有關(guān)。最近的一組因IgA引起的終末期腎衰中的分析提示B27和DR1頻度增高而DR2頻度下降。
臨床表現(xiàn)
典型病例常在上呼吸道感染后數(shù)小時至2天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，個別可達(dá)1周。這類病人約占總數(shù)的40%～50%，兒童中略高。個別可有嚴(yán)重的腰痛和腹疼，可能與腸道IgA血管炎有關(guān)。本病另一常見表現(xiàn)為無癥狀血尿和/或蛋白尿，約占總數(shù)的30%～40%。其中20%～25%病例在病程中可發(fā)生1次或數(shù)次肉眼血尿。
腎病綜合征可見于5%～20%的病人中，以兒童和青年病例為多，常屬彌漫性增生型伴或不伴腎小球硬化。此外，有時系膜IgA沉積為主的現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在以足突融合為特征的微小病變腎病中。
約不到10%患者可呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)，通常能自行緩解。其中20%～25%則可能需要透析，多因患有新月體腎炎。在病程活動期有氮質(zhì)潴留者并不少見，約占25%。起病時即有高血壓約占10%，然在30歲以后起病者中顯著增多；隨病程延長，伴高血壓者超過40%。
輔助檢查
鏡下血尿者，尿紅細(xì)胞以畸形者為主。約50%患者血清IgA增高，但與病情活動無關(guān)。血清IgA中λ輕鏈濃度增高。尿免疫球蛋白測定無特殊意義。血補(bǔ)體成分大多正常。某些補(bǔ)體成分或因子可能減少，主要見于有家族高發(fā)傾向病人中，但不具有診斷價值。約半數(shù)病人IgA-纖維連接蛋白聚集物測定值可有一過性增高，雖然有助于與其他腎病鑒別，但其與本病活動無關(guān)，故并無診斷價值。10%～15%病人可有IgA循環(huán)免疫復(fù)合物增高，32%病人有IgA類風(fēng)濕因子水平增高。多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)，包括病毒和食物抗原、抗體、T細(xì)胞亞群、HLA位點(diǎn)抗原等測定結(jié)果可有改變，但均無診斷價值。50%病人前臂掌側(cè)皮膚活檢中可見毛細(xì)血管內(nèi)有IgA和C3等沉積。
預(yù)后
本病可有自發(fā)緩解，約占4%～20%。每年約有1%～2%病例進(jìn)入終末期腎衰。壽命表統(tǒng)計分析顯示10年腎存活率為80%～90%。估計最終發(fā)展成尿毒癥者約35%左右。其余為持續(xù)的血尿或蛋白尿。提示預(yù)后不良的因素有：起病時即有腎功能不全、蛋白尿超過1.5g/d、高血壓和無肉眼血尿；腎活檢有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小球毛細(xì)血管被侵犯、彌漫增生和彌漫新月體形成等。
飲食療法
1.蛋白質(zhì)的供給。慢性腎炎的飲食治療應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度來確定蛋白質(zhì)的攝入量，如果病程長、腎功損害不嚴(yán)重者，食物中的蛋白質(zhì)則不必嚴(yán)格限制，但每天不宜超過每公斤體重1克，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要達(dá)到50%以上。
2.由于部分病人限制了蛋白質(zhì)，其熱能的供給要以碳水化合物和脂肪做為主要來源，能量供給視勞動強(qiáng)度而定。休息者，成人每日可供給126千焦耳～147千焦耳（30千卡～35千卡）/公斤體重。并要滿足病人活動的需要。
3.控制鈉鹽的攝入。嚴(yán)重水腫及高血壓時，鈉鹽的量要控制在2克/日以下，甚至給予無鹽飲食，一般以低鹽為宜。
保健
慢性腎炎的食物選擇：
1.要給予充足的維生素，尤其要補(bǔ)充維生素c，因?yàn)殚L期慢性腎炎的患者可有貧血，補(bǔ)充維生素c能增加鐵的吸收，所以應(yīng)食用西紅柿、綠葉蔬菜、新鮮大棗、西瓜、心里美蘿卜、黃瓜、西瓜、柑桔、獼猴桃和天然果汁等食品。
2.食欲差者可補(bǔ)充維生素c制劑；同時應(yīng)多補(bǔ)充維生素b和葉酸豐富的食物，如動物的內(nèi)臟，綠葉蔬菜等食品，有助于糾正貧血。高血鉀時要忌食含鉀高的食物，要慎重選用蔬菜和水果。慢性腎炎的病人要忌食糖類飲料和刺激性食品。
IgA腎炎的發(fā)病率
世界各地報導(dǎo)的發(fā)病率有很大差別，似以西太平洋地區(qū)為最高。日本報導(dǎo)占活檢證實(shí)的腎小球疾病的50％，而歐洲約為10％～30％，美國則不到2％。我國各地報導(dǎo)也不盡相同，約在20％～30％左右。這種差別顯然也受到各地腎活檢指征和尿液普查的影響，例如英國一般報導(dǎo)在5％左右，然而蘇格蘭地區(qū)，一組無癥狀血尿活檢中則達(dá)到37％。本病以男性為多見，男女比例約為2∶1。種族間存在著差別，例如美國新墨西哥地區(qū)印弟安人中占35％，黑人中卻十分罕見。雖然發(fā)現(xiàn)黑人中IgA2m（1）明顯低于白人，但未能證明這與發(fā)病率低有肯定關(guān)系。自1978年以來，有一些報導(dǎo)提示本病有家族中高發(fā)傾向，提示至少在某些IgA腎病病人中存在著基因的易感性。HLA分析發(fā)現(xiàn)與Bw35和DR4有關(guān)。最近的一組因IgA引起的終末期腎衰中的分析提示B27和DR1頻度增高而DR2頻度下降。
相關(guān)研究
日本福岡大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二病理室的Satoshi Hisano醫(yī)學(xué)博士為闡明鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（PSAGN）和IgA腎炎（IgAGN）之間的臨床病理學(xué)差別，應(yīng)用免疫組化比較了14例PSAGN兒童和20例組織學(xué)上與PSAGN相似的IgA腎炎患兒，觀察腎小球內(nèi)的浸潤細(xì)胞數(shù)。
應(yīng)用針對T細(xì)胞標(biāo)記（CD3和CD45RO）、B細(xì)胞標(biāo)記（CD20）、中性粒細(xì)胞標(biāo)記（CD15）、巨噬細(xì)胞標(biāo)記（CD68）、四種巨噬細(xì)胞亞群（早期、急性期、慢性期和成熟炎癥巨噬細(xì)胞標(biāo)記）和增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）的單克隆抗體，進(jìn)行患者腎臟組織免疫組化研究。
按照從檢測到尿蛋白到腎活檢的時間，34例患者分成3組。腎小球內(nèi)免疫陽性細(xì)胞以每個腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目表示。
PSAGN患者腎小球內(nèi)CD15、CD68和巨噬細(xì)胞亞群陽性細(xì)胞數(shù)比IgAGN患者多。在PSAGN組織中，隨時間推移，腎小球內(nèi)浸潤巨噬細(xì)胞逐漸減少，而IgAGN中的巨噬細(xì)胞數(shù)在各期保持恒定。在IgAGN，單純急性期炎癥巨噬細(xì)胞的腎小球內(nèi)浸潤明顯。IgAGN患者腎小球內(nèi)增殖巨噬細(xì)胞（PCNA陽性+CD68陽性）的數(shù)量和增殖巨噬細(xì)胞/總巨噬細(xì)胞的比例比PSAGN患者中的數(shù)值大。
隨訪中所有PSAGN患者尿液檢查正常，而IgAGN中18例持續(xù)尿檢異常。
他總結(jié)認(rèn)為，浸潤巨噬細(xì)胞的成熟和增殖巨噬細(xì)胞的數(shù)量的差別與PSAGN和IgAGN患兒的臨床病理特征差別有關(guān)。
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