腎動脈狹窄
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腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，病理解剖表現(xiàn)為腎動脈的狹窄（管腔縮小），臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病，病情嚴重時可造成腎功能衰竭。只要及時解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉。指的提出的是，ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）是治療高血壓的常用藥物，但如果是由雙側腎動脈狹窄引起的高血壓，則ACEI為禁忌。
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病因病理
腎動脈狹窄stenosis of renal artery引起的腎性高血壓，約占高血壓病人的5％－10％。腎動脈狹窄的原因常見為動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎和腎動脈肌纖維增生癥。前者多見于老年人，后二者常見于青年人，尤其是女性。
臨床表現(xiàn)
有持續(xù)性的高血壓，有時上肢可無脈搏觸及，而上肢及下肢血壓有時亦可有顯著差別。體檢常可聞及腎動脈區(qū)有雜音，分辨性尿量的測定，患側可明顯減少。本病引起高血壓不容易發(fā)現(xiàn)，容易誤診。屬于繼發(fā)性高血壓范疇。
高血壓的表現(xiàn)與一般的高血壓差別不大。可參看高血壓。
影像學表現(xiàn)
1.血管造影：是確診腎動脈狹窄的唯一方法。不同病因的狹窄，造影表現(xiàn)可有一定差異。
動脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴張。腹主動脈常同時可見迂曲、延長、擴張及狹窄等動脈硬化的表現(xiàn)。
腎動脈肌纖維增生癥：腎動脈狹窄多位于中或遠端1/3，呈長或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動脈或其他動脈無狹窄及擴張等異常表現(xiàn)。
多發(fā)性大動脈炎：狹窄多位于腎動脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴張，腹主動脈、骼總動脈或胸主動脈同時有狹窄與擴張相間，甚至動脈瘤擴張表現(xiàn)。
2.B超表現(xiàn)：作為篩選有無缺血性腎萎縮有一定意義。缺血腎體積小，但形態(tài)及內部回聲正常。彩超可顯示腎動脈狹窄，但因腎動脈較小，常顯示不太清楚，容易誤診。
3.CT表現(xiàn)：作為篩選檢查除清楚顯示腎大小及輪廓外，動態(tài)增強掃描早期有時可見腎皮質邊緣強化，提示有腎缺血后腎包膜側支循環(huán)供血現(xiàn)象。
4.MR表現(xiàn)：從冠狀和矢狀位可顯示缺血性腎萎縮的全貌，其內部皮髓質分界清楚，有時可顯示狹窄的腎動脈，確診仍需依靠血管造影。
鑒別診斷
腎動脈狹窄的鑒別診斷包括：
①腎動脈先天性發(fā)育不良：一般為腎動脈全段纖細伴腎發(fā)育不良；
②萎縮性腎盂腎炎：腎動脈主干無局限性狹窄，腎內動脈普遍變細并常相互靠攏或呈卷曲狀，腎實質萎縮伴外形不規(guī)則，無腎動脈狹窄后擴張及側支循環(huán)表現(xiàn)。
治療
1.腎動脈成形術(PTRA) 為治療本病的首選方法。
(1)指征：①高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平;②單側或雙側腎動脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者;③腎動脈狹窄遠近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側腎靜脈PRA/遠端下腔靜脈PRA<1.3;⑤腎動脈無鈣化者;⑥不能耐受外科手術者。對上述各項指標應從造影形態(tài)及功能兩個方面綜合分析，方能正確選擇擴張指征。若腎動脈開口完全阻塞或其遠端分支有多發(fā)狹窄或缺血側腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。
(2)治療：治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。擴張術的療效與病因有密切關系，以腎動脈纖維肌結構不良療效最佳，痊愈或改善者達95.5%，其次為大動脈炎84%，動脈粥樣硬化僅54.5%。
2.外科手術 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術，若患側腎臟明顯萎縮，腎功能嚴重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術。對雙側腎動脈狹窄患者，采用手術與腎動脈成形術相結合的方法進行治療，可獲得較好的療效。
3.藥物治療 對于不適合上述介入性或外科手術治療的患者，可長期服用降壓藥物治療。本病對一般降壓藥物反應不佳，可用β受體阻滯藥及鈣拮抗藥，血管緊張素轉換酶抑制劑對雙側腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對禁忌證。對單側腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉換酶抑制劑。單側腎動脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側腎血流壓減少，GFR下降，但健側腎血流增加，GFR增加。由于對全身性AngⅡ與腎內AngⅡ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對側腎壓力-利鈉作用明顯恢復，細胞外液與血管內血容量恢復正常，血壓下降，但用藥期間也應注意腎功改變。
預后
血管造影的回顧性研究表明，40%～70%的狹窄呈進行性發(fā)展。9%～15%患者于28～56個月內病變血管完全堵塞，于此同時出現(xiàn)嚴重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險因素是：①最初血管造影時腎動脈狹窄>75%以上;②超聲檢查時腎動脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動脈狹窄進展的敏感性指標。
影響預后的因素包括：
1.降血壓治療 對單側腎動脈狹窄、腎功能穩(wěn)定者，或有介入治療、手術治
療禁忌證者，可單獨給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩(wěn)定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對腎動脈狹窄的進展影響甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時應用利尿劑會加重這一負性反應。腎動脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因為ACE抑制劑使腎小球濾過率進一步降低，腎功能損害加重。即使是單側腎動脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應避免應用。
2.近年來泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動脈狹窄的預后大大改善 腎動脈的纖
維肌性病變可選擇經(jīng)皮血管內成形術，術后80%～95%患者血壓下降。動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄，如為單側者可應用藥物。經(jīng)皮血管內成形術和腎動脈支架置入術，或外科手術，包括腎動脈內膜切除術和自身腎臟移植術，手術成功率90%。腎切除為不宜上述術者的最后選擇
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