腎周圍炎
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腎周圍炎(perinephritis)是指發(fā)生于腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織中的炎癥。如感染形成膿腫，則稱為腎周圍膿腫。腎周圍炎、腎周圍膿腫較為少見(jiàn)，在住院患者中，發(fā)生率約為0.2%。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希桿菌多見(jiàn)。大多由腎癰、腎表面膿腫破裂侵入腎周圍組織形成，少數(shù)也可由遠(yuǎn)處炎癥通過(guò)血行感染直接到腎周圍組織。
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發(fā)病原因
腎周圍炎、腎周圍膿腫可由多種致病菌引起，近年來(lái)由于廣泛應(yīng)用廣譜抗生素，血運(yùn)感染日趨減少，致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主，轉(zhuǎn)為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主，金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌，如克雷白桿菌、腸桿菌、假單胞菌和銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻(xiàn)上也有過(guò)報(bào)道。某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌和放線菌也可致病，而且常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。
發(fā)病機(jī)制
感染途徑包括：①腎內(nèi)感染蔓延至腎周間隙。多數(shù)腎周膿腫由此途徑感染，包括腎皮質(zhì)膿腫、慢性或復(fù)發(fā)性腎盂腎炎(由于存在尿路梗阻)、腎積膿、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。②血源性感染。體內(nèi)其他部位感染病灶，經(jīng)血運(yùn)侵入腎周圍間隙。常見(jiàn)有皮膚感染，上呼吸道感染等。③經(jīng)腹膜后淋巴系統(tǒng)侵入。來(lái)自膀胱、精囊、前列腺、直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染，由淋巴管上升到腎周圍。④來(lái)自腎鄰近組織的感染，包括肝、膽囊、胰腺、高位盲腸后闌尾炎和鄰近肋骨或椎骨骨髓炎等。有時(shí)為腎外傷以及腎、腎上腺手術(shù)后引起的感染。
病理
腎周圍炎經(jīng)及時(shí)治療，炎癥可消失、纖維化。如繼續(xù)發(fā)展則形成膿腫，根據(jù)其位置不同可引起患側(cè)胸腔積液、肺底部肺炎、支氣管胸膜瘺、膈下膿腫及髂窩膿腫等。
腎周圍炎的癥狀
- 如繼發(fā)于泌尿系感染，可能有反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史。
- 可能存有體內(nèi)其他部位感染性病灶如皮膚癤腫等。
- 腰部常訴有鈍痛時(shí)，體檢時(shí)腎區(qū)有叩痛。
- 腎周圍膿腫形成后，患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。患側(cè)腰部和上腹部疼痛、肋脊角叩痛、患側(cè)腰部肌肉緊張、皮膚水腫并觸及腫塊。當(dāng)患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引起患側(cè)腰部劇痛難忍。
腎周圍炎的檢查化驗(yàn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。尿中通常無(wú)白細(xì)胞或細(xì)菌，但當(dāng)繼發(fā)于腎感染時(shí)，尿中可檢查出白細(xì)胞。
2.X線檢查 腹部平片示脊柱彎向患側(cè)，腰大肌及腎影模糊。胸透可見(jiàn)患側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限。排泄性尿路造影示患腎顯影差或呼吸時(shí)移動(dòng)范圍減少，甚至不隨呼吸移動(dòng)。
3.B超 可顯示腎周有低回聲腫塊，具有不整齊的壁，有時(shí)呈多房性。在B超引導(dǎo)下對(duì)腎周脂肪囊進(jìn)行穿刺，抽出膿液，即可明確診斷。
4.CT 最有價(jià)值，可顯示腎周軟組織塊，中心CT值0～20 Hu，具有一個(gè)炎性的壁層，增強(qiáng)后壁層被強(qiáng)化，鄰近組織層次不清。腎周筋膜變厚，在膿腫中可見(jiàn)到氣體或氣液平面。
腎周圍炎的鑒別診斷
1.腎皮質(zhì)化膿性感染 也表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛，患側(cè)腰部有明顯的肌緊張和壓痛。但體溫較高，而局部癥狀沒(méi)有腎周圍炎和腎周圍膿腫明顯。X線檢查，KUB平片腎皮質(zhì)化膿性感染顯示腎影不清，但可見(jiàn)腰大肌陰影，且無(wú)脊柱側(cè)彎。B超和CT檢查可區(qū)別腎內(nèi)還是腎周圍感染。
2.急性腎盂腎炎 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，伴尿頻、尿急、尿痛。查體也有腎區(qū)叩擊痛，但尿路刺激癥狀明顯，且無(wú)患側(cè)肢體活動(dòng)受限表現(xiàn)，尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞。B超和CT檢查可區(qū)別是否為腎周圍感染。
3.腎乳頭壞死 主要表現(xiàn)為突發(fā)性發(fā)熱、腰痛、血尿，能迅速發(fā)展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛藥史。但無(wú)患側(cè)下肢活動(dòng)受限表現(xiàn)，B超和CT檢查可區(qū)別是腎內(nèi)還是腎周圍感染。
4.腎周囊腫 主要表現(xiàn)為腰痛、腰腹部腫塊等。但腰痛多為持續(xù)性鈍痛，且腎區(qū)無(wú)叩擊痛及腰大肌刺激征。B超檢查腎周圍有低回聲區(qū)，密度較均勻。穿刺可抽出黃色透明液體。
腎周圍炎的并發(fā)癥
腎周圍膿腫若延誤治療，向上穿過(guò)橫膈，進(jìn)入胸腔形成支氣管瘺。膿腫向下延伸可到髂嵴或腹股溝部，偶爾膿腫越過(guò)脊椎侵入對(duì)側(cè)腎周圍間隙。膿腫壓迫輸尿管可導(dǎo)致腎積水，膿腫引流后，在愈合過(guò)程中，由于纖維組織生長(zhǎng)可引起輸尿管狹窄。
腎周圍炎的西醫(yī)治療
早期腎周圍炎在膿腫未形成前，若能及時(shí)應(yīng)用合適的抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。一旦膿腫形成，自行吸收而愈合的機(jī)會(huì)較少，應(yīng)行切開(kāi)引流術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)小于5cm腎周膿腫應(yīng)首先考慮嚴(yán)格的抗生素治療，如臨床療效不滿意再考慮手術(shù)引流。
目前由于腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，也可在B超或CT指引下置管引流，引流術(shù)后繼續(xù)配合有效的抗菌藥物。癥狀好轉(zhuǎn)，體溫和血液中白細(xì)胞逐漸下降至正常范圍，引流管內(nèi)無(wú)分泌物，復(fù)查B超或CT掃描，證明膿腫消失，可作為拔除引流管的適應(yīng)證。
腎周膿腫位于腎周圍疏松脂肪組織中，感染不易局限，且常呈分隔的多房膿腫，因此早期確切充分的手術(shù)切開(kāi)引流是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)切口部分縫合，膿腔凡士林油紗填塞，術(shù)后膿腔換藥，使膿腔自內(nèi)向外愈合，引流充分，避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或者繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)考慮做腎切除術(shù)。切開(kāi)引流術(shù)和腎切除術(shù)是否同時(shí)進(jìn)行，還是分兩期進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)病情決定。
預(yù)后
如不是繼發(fā)于腎臟疾病的腎周圍膿腫，早期進(jìn)行切開(kāi)引流術(shù)，預(yù)后良好。若延誤診斷和治療，預(yù)后欠佳，病死率可高達(dá)57%。
參看
參考文獻(xiàn)
- 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).2004
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