腎外梗阻
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梗阻包括腎內梗阻和腎外梗阻：前者主要有尿酸結晶和大量本-周蛋白沉淀阻塞腎小管，另外，近年來嚴重腎病綜合癥導致腎小管-間質水腫壓迫腎小管特別引起重視，是腎病綜合癥合并ARF重要的原因之一;腎外梗阻主要有尿路結石、前列腺肥大或增生，糖尿病患者?？梢?a href="/w/%E8%82%BE%E4%B9%B3%E5%A4%B4%E5%9D%8F%E6%AD%BB" title="腎乳頭壞死">腎乳頭壞死而引起尿路梗阻。
目錄 |
腎外梗阻的原因
梗阻性腎病是指因為尿流障礙而導致腎臟功能和實質性損害的疾病。本病可以急性發生，也可慢性發生，病變常為單側性，但不少情況也可以是雙側性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因，但如果該梗阻并未影響到腎實質時一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。腎盂積水通常是梗阻性腎病時的臨床發現，但許多梗阻性腎病(例如腎內梗阻)并不一定有腎盂積水。同時許多情況特別是先天性輸尿管畸形等，在檢查時可以有腎盂擴張，但不一定有腎盂積水。
造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結石為腔內梗阻最常見原因，可發生在輸尿管任何一處但以三處自然轉折或狹窄處最多，也可在腎內的小管腔內。腎內結石多由許多代謝障礙疾病引起，常見于尿酸結晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著于腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統出血形成血塊也可能阻塞尿路，后二者情況大多在腎外為主。
輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸管常因運行肌不能正常運行而致，可因輸尿管縱行肌或環狀運行肌障礙，致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多，在小兒大多是雙側性，左側腎常較嚴重，因此表現常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主，也以男性為多，大多為單側性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環狀肌相對正常，既往曾有人認為其機制與巨腸癥相似，而目前大多數人認為二者機制并不相同。
膀胱功能障礙導致尿路梗阻的原因大多為神經病源性，可因先天性肌肉發育不全或脊髓功能障礙等引起。后天性常見于糖尿病、腦血管病變、多發性硬化癥或巴金森病等。
尿路以外造成梗阻常因生殖系統、肋腸系統，以及血管或后腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起。克隆氏病或胃腸其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導致梗阻。腹膜后病變可因炎癥、腫瘤(原發或轉移等)引起。
腎外梗阻的診斷
尿液檢查中尿量情況已于前述。常規中依病因不同也可不同。大多數病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細胞?？捎^察到。由結石腫瘤等引起者，戲細胞可以甚多，有時有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細胞，也多伴有較多白細胞。此時典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查?？商崾静∫颍缬?a href="/w/%E7%A3%BA%E8%83%BA" title="磺胺" class="mw-redirect">磺胺糊藥，尿酸等引起，其特殊結晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果經常值在7.5以上者大多提示梗阻時間已久，且病變已較慢性。
B超檢查除可測得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結石也可探得。如果檢查中發現排尿后膀胱內潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成。
腹部平片可以探測出陽性尿路結石，由結核桿菌引起者則可在腹腔內及腎區可見到鈣化灶，同時也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統擴張的情況。特點是如果由腫瘤(腎內或腎外)、腹腔后病變等引起者，則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。
梗阻性腎病可發生在任何年齡，幼兒，兒童，成人，老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應經常想到它。因為腎功能的損害和恢復與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關，因此早期診斷比較困難，但早期診斷及時處理又至關重要，關系到治療結果和病情恢復。
診斷時首先確定是否有梗阻性腎病，而后查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。
病史中應了解以往手術史、服藥史、婦科和腸道疾病史、膀胱癥狀及尿量變化。體檢應注意脅腹部腫塊，下腹部膀胱漲大，并行直腸指檢和盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和范圍，需要動用以上各種實驗室檢查和影像學、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應改變可明確診斷。
腎外梗阻的鑒別診斷
需與以下癥狀相互鑒別：
栓塞性腎炎：栓塞性腎炎是感染性心內膜炎腎損害中腎臟表現的之一
慢性腎損害： 慢性腎衰竭(CRF)不是一種獨立的疾病，是各種原因引起的腎臟損害進展惡化達終末期的表現，腎功能接近正常人10%左右時，出現一系列綜合征。一般有比較長的病程，按其腎功能損害程度分腎功能不全代償期;腎功能不全失代償期又稱氮質血癥期;腎功能衰竭期;終末期又稱尿毒癥期。
腎動脈阻塞：腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤的腎動脈造影可發現腎內動脈變細或阻塞，常說明已有浸潤。
尿液檢查中尿量情況已于前述。常規中依病因不同也可不同。大多數病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細胞?？捎^察到。由結石腫瘤等引起者，戲細胞可以甚多，有時有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細胞，也多伴有較多白細胞。此時典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因，例如由磺胺糊藥，尿酸等引起，其特殊結晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果經常值在7.5以上者大多提示梗阻時間已久，且病變已較慢性。
B超檢查除可測得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結石也可探得。如果檢查中發現排尿后膀胱內潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成。
腹部平片可以探測出陽性尿路結石，由結核桿菌引起者則可在腹腔內及腎區可見到鈣化灶，同時也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統擴張的情況。特點是如果由腫瘤(腎內或腎外)、腹腔后病變等引起者，則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。
梗阻性腎病可發生在任何年齡，幼兒，兒童，成人，老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應經常想到它。因為腎功能的損害和恢復與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關，因此早期診斷比較困難，但早期診斷及時處理又至關重要，關系到治療結果和病情恢復。
診斷時首先確定是否有梗阻性腎病，而后查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。
病史中應了解以往手術史、服藥史、婦科和腸道疾病史、膀胱癥狀及尿量變化。體檢應注意脅腹部腫塊，下腹部膀胱漲大，并行直腸指檢和盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和范圍，需要動用以上各種實驗室檢查和影像學、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應改變可明確診斷。
腎外梗阻的治療和預防方法
本病有多種病因引起，預防應首先明確引起梗阻的原因，并給予特殊治療，盡量解除尿路梗阻使尿路暢通病情改善。對不能去除梗阻的疾病，可通過輸尿管回腸吻合術轉移尿流，必要時需考慮梗阻腎切除術。只有明確梗阻原因并積極予以恰當的治療，方能保護腎功能并延長患者的生存期。
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