胃平滑肌瘤
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胃平滑肌瘤(leiomyoma of stomach)是起源于平滑肌組織的良性腫瘤，是最常見的間質性良性胃部腫瘤，由于直徑<2cm的平滑肌瘤無任何臨床癥狀，其發病率實際上更高，已有報道50歲以上尸檢發現率高達50%。本病臨床癥狀無特異，診斷率為21.1%～42.9%，癌變率為2.1%，早期手術治療預后良好，故值得臨床重視，爭取早期發現，達到早期診斷和治療的目的。
目錄 |
胃平滑肌瘤的病因
(一)發病原因
胃平滑肌瘤是起源于平滑肌組織(多源自胃壁環肌或縱肌)，少數起自黏膜肌層的良性腫瘤。好發于胃底、胃體，小彎側較大彎側多見，后壁較前壁為多。
(二)發病機制
1.大體所見 胃平滑肌瘤多源自胃壁環肌或縱肌，少數起自黏膜肌層。好發于胃底、胃體，小彎側較大彎側多見，后壁較前壁為多，大小0.1～30cm，一般直徑在3cm以下。平均直徑3～6cm。由于起始部位和發展方向不同，腫瘤可形成腔內型、腔外型、壁間型和腔內外型四種。呈結節狀生長，以圓形、橢圓形多見，向胃腔中突出，亦可位于漿膜下而向胃外突出，小者可局限于胃壁中，與周圍組織有清楚的邊界，瘤體多堅實，質堅韌，表面光滑，無被膜。較大者其中心可有出血壞死或囊性變。有的同時累及黏膜與漿膜下呈“啞鈴型”。隨著腫瘤的增大胃粘膜隆起，腫瘤頂部黏膜有的呈“臍樣”的中央潰瘍形成，易引起出血。絕大多數為單發，約占90%，多發者占10%。約2.1%的胃平滑肌瘤可以惡變。
2.鏡下所見 鏡下見腫瘤由分化好的梭狀細胞交錯成束組成，但缺乏肌纖維，只有含量不等的纖維結締組織和成纖維細胞。切面觀察見腫瘤有清楚的邊界，但無包膜，其邊緣的腫瘤細胞與周圍的胃壁細胞互相混合，故導致區分良、惡性腫瘤的困難。細胞大小比較一致，異型性不明顯，少見核分裂象。根據鏡下細胞學特征和腫瘤生長方式，可分為4種類型：
(1)普通的平滑肌瘤：梭狀細胞呈人字形排列，細胞核長呈雪茄形，腫瘤生長不規則，缺乏正常的波浪形和成束狀，常有玻璃樣和囊性變，腫瘤邊界清楚。
(2)富于細胞的平滑肌瘤：細胞核互相貼緊、胞漿少，較少玻璃樣變，有時見到其中有局灶性出血和壞死。
(3)怪異的平滑肌瘤：又稱平滑肌纖維瘤，細胞呈圓形或多角形，核位于中央，胞漿相對明顯，瘤灶呈浸潤性生長。
(4)不典型的平滑肌瘤細胞形態不規則，可有梭狀和圓形相混，生長不規則。
胃平滑肌瘤的癥狀
胃平滑肌瘤的臨床表現常與腫瘤的部位、大小、生長方式、并發癥類型等有關。出血為最常見的癥狀，可以引起嘔血或黑便。其他癥狀有上腹部疼痛，飽脹不適等。體檢時可能發現上腹部腫塊，中等硬度，表現光滑、活動、無壓痛。進展緩慢，早期或無并發癥者常無癥狀，僅在胃鏡檢查或胃部手術或尸檢時偶然發現。其主要癥狀體征歸納如下。
1.消化道出血 為胃平滑肌瘤的突出臨床表現，有文獻報道其發生率達58%。常呈間斷性小量出血，持續時間不等，偶有大出血導致休克者。其出血的發生與腫塊受壓或由于腫瘤供血不足中心部缺血壞死及表面潰瘍形成等有關。
2.腹痛 由于瘤體牽拉、壓迫鄰近組織或由于消化管蠕動不協調、功能紊亂等引起。常呈隱痛或脹痛，部位不確切，多在消化道出血前或腹部腫塊發現前出現。
3.腹部包塊 腹塊的觸及與否與瘤體的大小及其生長部位、生長方式有關。直徑>5cm，腔外型生長者易觸及。
4.其他癥狀 位于賁門附近較大的腫瘤可發生咽下困難，位于幽門者可有幽門梗阻癥狀。
對于胃平滑肌瘤的診斷除臨床上出現上消化道出血、腹痛、腹部包塊者，應疑及本病外，主要依靠X線及胃鏡檢查。X線檢查可見孤立的、圓形或橢圓形的充盈缺損，腫瘤周圍黏膜正常。充盈缺損區有龕影，提示平滑肌瘤有潰瘍。腫瘤向胃外突出時，可見胃壁畸形，或呈外在壓跡樣缺損。胃鏡檢查可見半球形或球形隆起，黏膜緊張光滑，色澤正常，頂部可有缺血壞死性潰瘍。術前確診較困難，常需要才能證實。
胃平滑肌瘤的診斷
胃平滑肌瘤的檢查化驗
2. 糞便潛血實驗 消化道常呈間斷性小量出血，表現為糞便潛血實驗陽性或黑便。
3.組織病理學檢查 腫瘤邊界清楚，無包膜;鏡下示分化好的梭狀細胞交錯成束，有含量不等的纖維結締組織和成纖維細胞。
1.X線檢查 上消化道鋇餐典型征象為突入胃腔內之腫物，胃內圓形或橢圓形充盈缺損外形整齊，邊緣清楚，周圍黏膜和胃壁正常，無蠕動功能障礙，腫瘤并發潰瘍者，于腫瘤形成的充盈缺損區，常可見一深在龕影，周圍光滑，無黏膜聚集現象，與一般消化性潰瘍不同。漿膜下腫瘤或腫瘤向胃外突出時，由于腫瘤的牽拉和壓迫，可使胃壁產生畸形，或呈外在壓跡樣缺損之表現。但對腔外腫瘤及早期腫瘤較難發現，有時易將胃平滑肌瘤合并潰瘍誤診為消化性潰瘍。
2.腹部B超檢查 采用飲水法超聲檢查可清晰顯示腫瘤的部位、大小、生長方式及其內部回聲結構，對診斷胃平滑肌瘤有一定價值，缺點是難以確定其性質和組織來源。若能結合胃鏡活檢檢查，則可大大提高診斷率。聲像顯示平滑肌瘤邊緣光滑，內呈均勻性低回聲。
3.超聲胃鏡 目前被認為是提高早期診斷率的最有價值的手段，文獻報道其符合率達63%。能同時顯示胃腔內外瘤體全貌，不僅可發現早期病變，還可了解腫瘤的大小和深度，但由于價格昂貴，國內尚未普及。
4.CT檢查 影像特點為：上腹部實性腫塊，與一側胃壁關系密切，有時能清楚地顯示胃壁向胃腔內突出或向胃外突出，腫塊多小于5cm，呈圓形或類圓形，表面光滑。腫塊密度多均勻，偶可見鈣化。增強掃描可見動脈期病灶多呈低強化改變，延遲掃描多呈均勻中等強化，偶可見中心部壞死不強化的低密度灶。
5.胃鏡檢查 普通內鏡可以直觀腔內型腫瘤的形態大小及生長特點，亦可直接行組織活檢以取得病理學證據，甚至可經胃鏡行胃平滑肌瘤摘除術。但對于沒有侵犯黏膜的腫瘤及腔外型腫瘤則意義不大。可見半球形或球形隆起，表面黏膜 緊張光滑，色澤與周圍黏膜相同，頂部有時可出現缺血壞死性潰瘍，術前確診較困難，常需要組織學檢查才能證實。
胃平滑肌瘤的鑒別診斷
主要應與胃息肉、胃消化性潰瘍等鑒別。應根據腫瘤大小、生長特點、潰瘍形態、有無轉移和浸潤生長、囊性變的有無、術后是否復發及病理檢查綜合分析，尤以病理檢查為重要。一般認為發病年齡>50歲，病灶多發，瘤體直徑>5cm，生長較快，呈結節狀，有囊性變和大而不規則的潰瘍者支持平滑肌肉瘤，應及時行病理檢查以明確。
胃平滑肌瘤的并發癥
2.幽門梗阻 位于賁門附近較大的腫瘤可發生咽下困難，位于幽門部的巨大平滑肌瘤可以引起幽門梗阻癥狀。
胃平滑肌瘤的西醫治療
(一)治療
由于胃平滑肌瘤與平滑肌肉瘤鑒別較為困難，而平滑肌瘤又可以發生惡性變，所以應以外科手術治療為宜。一般選擇局部廣泛切除術，切緣應距腫瘤邊緣至少2～3cm以上。疑有惡變者應作胃大部切除術或全胃切除。
對單發的、有蒂的瘤體直徑小于2cm者，可經內鏡電切除;對多發的、無蒂的、直徑大于2cm或有出血、梗阻等癥狀或內鏡活檢、細胞學檢查疑有惡變者，應予以腹腔鏡下或剖腹手術切除。
手術方式可視病變的具體情況而定，對直徑小于5cm的胃體、胃竇及胃底平滑肌瘤，若腫瘤界限清楚，瘤體無壞死，瘤體部位胃黏膜無潰瘍，腹腔又無轉移灶，可行腫瘤局部切除，切緣距腫瘤1cm。位于幽門或賁門部位的平滑肌瘤，當腫瘤直徑小于3cm時可行保守的局部切除或連同部分胃壁作楔行切除。
若對于體積較大的平滑肌瘤(直徑≥5cm)，必須按惡性腫瘤處理，除非能最后病檢等方法能肯定它的真正性質。或幽門、賁門部位的腫瘤直徑大于3cm，則行遠端或近端胃大部切除，手術切緣距腫瘤2～3cm。
(二)預后
本病臨床癥狀無特異，診斷率為21.1%～42.9%，癌變率為2.1%，早期手術治療預后良好，故值得臨床重視，爭取早期發現，達到早期診斷和治療的目的。
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