腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發生后可逐漸增大，最后破裂出血，導致病人死亡。腹主動脈瘤主要發生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發生主要與動脈硬化有關，其它少見原因是主動脈先天發育不良、梅毒、創傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。
腹主動脈瘤的患病率占主動脈瘤的63％—79％，大多數腹主動脈瘤系動脈粥樣硬化所引起，一般位于腎動脈遠端，延伸至腹主動脈分叉處，常波及髂動脈、偶爾位于腎動脈以上部位，又稱胸腹主動脈瘤，多侵犯腸系膜下動脈分支，在出現破裂和接近破裂前部分患者可沒有癥狀。
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疾病病因
其常見的病因有動脈粥樣硬化，動脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創傷性及感染性。其中以動脈粥樣硬化是最常見的病因。動脈發生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內血流壓力而發生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。
臨床癥狀
50歲以前少見，最常見于60—80歲間的男性。
1、多數患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發現。典型的腹主動脈瘤是一個向側面和前后搏動的膨脹性腫塊，約50％患者伴有血管雜音。
2、疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛，往往預示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊：最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細震顫，還可聽到收縮期雜音。股動脈或足背動脈搏動減弱或消失。
3、破裂：可為致命性并發癥的初發癥狀，最常見為瘤破裂，血液從瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更為常見，該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續數小時或數天，患者多可就醫，偶爾出血局限，患者可有腹痛，發熱、輕至中度失血，往往再次破裂。還可破入下腔靜脈，產生主動脈靜脈瘺，出現連續性雜音，高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血。
4、其他嚴重并發癥：瘤內偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。繼發性細菌感染罕見。
鑒別診斷
腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現,自然,錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,可占總誤診數的20%以上。在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛,卻不知這些表象是因為浸泡于大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導致的。
腹痛等癥狀還經常被錯誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時,腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓,極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。
其他較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合并嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供,心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變，是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反復發作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。
診斷檢查
目前探查腹主動脈瘤并估計其大小范圍的方法有七種：
（1）腹部觸診，準確性最低。
（2）腹部X線片：若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立，但至少有1/4的患者無此征象。
（3）二維超聲檢查：對腹主動脈瘤的診斷很有價值，操作簡便，探查動脈瘤的準確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優選的診斷方法。
（4）腹主動脈造影：準確性不高，因動脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結果常可提供有價值的資料，故仍為術前必須進行的檢查。
（5）DSA：其結果類似腹主動脈造影，而無需動脈內注射造影劑診斷經驗正在積累中。
（6）CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜后及脊柱的關系，以及腹膜后血腫等。但費用較高，操作時間較長。 MRI：其診斷價值與超聲波及CT相仿，缺點是費用昂貴，操作費時，但新一代產品成像時間將大為縮短。
治療方案
腹主動脈瘤不醫者可能自愈，最嚴重本地的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm的，發生破裂的比例明顯就是增高，即使專家瘤體較小者．同樣存在急性破裂的心臟可能。因此，腹主動脈瘤原則上應作擇期拼命手術．對于手術耐受性不佳者應積極治療為手術創造條件。動脈瘤直徑較小，應定期采用影像診斷技術(如B型超聲)檢查，有增大趨勢時，即需作出手術治療的抉擇。腹主動脈瘤破裂者，需及時急癥手術。
手術方法有動脈瘤切除術．動脈瘤曠置術和動脈瘤切開人工血管移植術。目前以第三種術式最為常用。根據動脈瘤與腎動脈的關系，手術的基本原則如下：
1、腎動脈平面以下的腹主動脈瘤經腹腔或腹膜后途徑，顯露腎動脈下腹主動脈及雙側髂動脈，游離瘤體上緣腹主動脈及雙側髂總動脈，全身投以肝素后阻斷主動脈及雙側髂動；切開動脈瘤壁，迅速縫扎腰動脈。清除瘤腔內血栓及粥樣化碎片；根據動脈瘤的形態和規范，植入直形或Y形人工康復血管；完成吻合后，用先前切開的動脈瘤壁將人工血管包裹縫合。腸系膜下動脈可以縫至人工血管側壁，或予結扎，應根據左側結腸的血供情況而定，遠端吻合口如建在髂總動脈分叉平面遠側時，至少應保留一側髂內動脈的血流。
2、腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經胸腹腔聯合切口，暴露并阻斷胸腔主動脈；與上述手術暫時步驟相同，在植入人工血管后，必須迅速將周三腹腔動脈、腸系膜上動脈及腎動脈依次與人工血管完成吻合，盡可能縮短內臟缺血時間，減少缺血引起的損害。
3、20世紀30年代初，已研制出人工血管的金屬支架。利用特制的傳遞裝置經股動脈將其送入動脈瘤腔內，借助球囊導管擴張支架．依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動脈壁固定。這一方法被稱為腹主動脈瘤腔內支架旁路術，具有創傷小、康復快的優點，尤其適用于不能耐受手術的高危病人，目前仍是臨床試用階段，尚需積累經驗及驗證遠期效果。
疾病預防
首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生（一級預防）如已發生、應積極治療，防止病變發展并爭取其逆轉（二級預防）。已發生并發癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命（三級預防）。
用藥安全
腹主動脈瘤主要發生于60歲以上的老年人群，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。
該病猶如體內的一顆定時炸彈，一旦破裂，死亡率高達50%-80%。患者多數是在體檢時發現的，腹部出現搏動性包塊。
手術治療腹主動脈瘤的5年存活率可達60以上，主要的死亡原因為心臟病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動脈的手術無關。近年來由于醫療技術的不斷提高，手術的死亡率大大降低，術后并發癥也大大減少，擇期的腹主動脈瘤的切除手術也成為一種比較安全的手術。
參考
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