萊姆心臟炎
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萊姆病(Lyme disease)，是一種由伯氏疏螺旋體感染引起的自然疫源性蜱傳染性疾病，由該病所致的心臟病變稱(chēng)為萊姆心臟炎，是萊姆病的嚴(yán)重合并癥之一。
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萊姆心臟炎的病因
(一)發(fā)病原因
萊姆病的病原體是一種新種疏螺旋體，稱(chēng)為伯氏包柔螺旋體，簡(jiǎn)稱(chēng)伯氏疏螺旋體。萊姆病的病原體只是伯氏疏螺旋體一個(gè)種，其在潮濕及低溫情況下抵抗力較強(qiáng)，但對(duì)熱、干燥和一般消毒劑均能使其滅活。
(二)發(fā)病機(jī)制
LD是由感染了Borrelia burgdorfer蜱傳播的全身性、免疫介導(dǎo)性的多臟器炎性疾病。病原螺旋體在感染早期即向全身擴(kuò)散侵入臟器。入侵螺旋體的直接作用和血液、關(guān)節(jié)液及腦脊液中的抗原抗體復(fù)合物性損害，腦垂體、前列腺素、白細(xì)胞介素1(IL-1)活性分泌增加等諸多因素而誘導(dǎo)了人體多系統(tǒng)炎變。晚近研究還發(fā)現(xiàn)，犬或蠅類(lèi)也可攜帶Borrelia burgdorfer而叮咬感染。
萊姆心臟炎的癥狀
(1)全身表現(xiàn)：本病潛伏期3～32天，平均為9天。依病程經(jīng)過(guò)可將萊姆病分為早期感染和晚期感染。早期感染包括一期的局部游走性紅斑和二期全身播散性感染及數(shù)周或數(shù)月內(nèi)的間歇性癥狀，主要為早期神經(jīng)系統(tǒng)及心臟損害的表現(xiàn);晚期感染即三期持續(xù)性感染，主要為關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性肢皮炎及晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以?xún)H出現(xiàn)一個(gè)期，或兩個(gè)期重疊，也可呈典型三個(gè)期經(jīng)過(guò)。
(2)心臟炎表現(xiàn)：心臟炎發(fā)生率不到10%，主要表現(xiàn)為：
①急性心臟炎：可見(jiàn)心臟擴(kuò)大、心肌心包炎等，查體可聞及心包摩擦音，伴二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可于心尖部聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，心力衰竭者可有呼吸困難、奔馬律和肺部啰音等。
②心律失常：為本病突出的臨床表現(xiàn)，本病可累及竇房結(jié)、房室交界區(qū)、浦氏系統(tǒng)，乃至整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，臨床上以房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯，偶可發(fā)生竇房傳導(dǎo)阻滯。心臟電生理檢查可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于希氏束以上，常為暫時(shí)性和可逆性，其恢復(fù)方式多為漸進(jìn)性改善，如傳導(dǎo)阻滯多在1～2周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)可延長(zhǎng)至數(shù)周或數(shù)月。
③心電圖：可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置，傳導(dǎo)阻滯及各種心律失常。
2.臨床分期 萊姆病的臨床分期及主要表現(xiàn)：根據(jù)其病程和臨床表現(xiàn)分為3期：
Ⅰ期：急性期或感染早期。病人受咬處皮膚于被叮咬后數(shù)天或數(shù)周，出現(xiàn)隨病程延長(zhǎng)而逐漸增大的移行性紅斑，并于3～4周內(nèi)消退。常伴發(fā)熱、頭痛、肌痛等“流感”樣癥狀，局部淋巴結(jié)可腫大、疼痛。
Ⅱ期：中間期或感染播散期。可在感染后4～9周出現(xiàn)，呈多系統(tǒng)損害，包括游走性關(guān)節(jié)炎、心肌炎以及心臟受累等。
Ⅲ期：慢性期或感染晚期，亦稱(chēng)持續(xù)感染期。起病后數(shù)月至1年進(jìn)入此期。以持續(xù)性關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)系統(tǒng)病變為主要特征，并可出現(xiàn)各種中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)合并癥。
本病診斷一般不難。如在流行地區(qū)，多發(fā)季節(jié)，曾被蜱叮咬過(guò)，出現(xiàn)游走性紅斑和心臟異常表現(xiàn)，血清特異性IgM和IgG增高，均支持本病診斷。臨床上需要鑒別的主要是其他原因所致的心臟傳導(dǎo)阻滯以及ST-T改變等。
萊姆心臟炎的診斷
萊姆心臟炎的檢查化驗(yàn)
1.一般項(xiàng)目 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移;紅細(xì)胞沉降率增快;血清IgM增高;心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷指標(biāo)升高。
2.螺旋體檢測(cè) 螺旋體可在培養(yǎng)基中緩慢生長(zhǎng)。第Ⅰ、Ⅱ期病人的全血、腦脊液以及移行性紅斑處皮膚接種后，均可獲陽(yáng)性。將可疑標(biāo)本置于暗視野下也可找到螺旋體。受損皮膚活檢標(biāo)本用鍍銀或瑞特染色，亦可見(jiàn)螺旋體。
3.血清學(xué)檢查 血液或腦脊液中檢出特異性IgM和IgG有重要診斷價(jià)值。雙份樣本抗體效價(jià)增加≥4倍，或單份樣本IgM或IgG效價(jià)≥l∶128，均提示本病。
1.動(dòng)物接種 在小白鼠腹腔中接種可疑受染動(dòng)物的肝、脾、腎懸液，如能分離出螺旋體則為陽(yáng)性，可確診。
2.心電圖 可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置，傳導(dǎo)阻滯及各種心律失常。
萊姆心臟炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕病、鼠咬熱、病毒性心肌炎等病鑒別，血清學(xué)試驗(yàn)有助于鑒別診斷。
1.風(fēng)濕熱 該病有發(fā)熱、環(huán)行紅斑、關(guān)節(jié)炎及心臟受累等，可依據(jù)血清溶血性鏈球菌抗體，包括抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶、抗透明質(zhì)酸酶及抗M球蛋白抗體等增高，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性及病原學(xué)檢查等有助鑒別。
2.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 該病為慢性自身免疫性疾病，有對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，從小關(guān)節(jié)開(kāi)始，以后累及大關(guān)節(jié)。血清中類(lèi)風(fēng)濕因子及抗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎協(xié)同抗原抗體(抗RANA抗體)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)腔穿刺液找到類(lèi)風(fēng)濕細(xì)胞及X線(xiàn)檢查等，一般可以鑒別。
3.鼠咬熱 該病由小螺菌及念珠狀鏈桿菌所致，有發(fā)熱、皮疹、游走性關(guān)節(jié)痛、心肌炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等易與萊姆病混淆。可根據(jù)典型的EM、血清學(xué)及病原學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別。
4.病毒性心肌炎 該病在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，并重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)，心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。另在急性期可從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原等有助鑒別。
萊姆心臟炎的并發(fā)癥
1.心律失常 可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、第一度或第二度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)人可有房顫，一般持續(xù)3～6周完全恢復(fù)。心電圖可出現(xiàn)ST段壓、T波低平或倒置。
2.心力衰竭 嚴(yán)重的心肌病損害可引起心臟擴(kuò)大、晚期出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。
萊姆心臟炎的預(yù)防和治療方法
1.預(yù)防關(guān)鍵是在流行季節(jié)做好個(gè)體防蜱和環(huán)境滅蜱。徹底清除山林路邊雜草落葉，造成不利蜱滋生的環(huán)境。
2.入山者必須頭戴防蟲(chóng)帽，身穿防護(hù)服及高筒膠鞋。身體裸露部分噴灑或涂擦驅(qū)蜱劑。如發(fā)現(xiàn)有蜱刺入皮膚時(shí)，切勿猛拉，用油類(lèi)或乙醚滴入蜱體，使之窒息后輕緩拔出。
3.蜱咬后如出現(xiàn)環(huán)形紅斑，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期治療可防止后期癥狀發(fā)生。
LD是僅次于艾滋病的地理分布范圍廣泛的自然疫源性傳染病，目前世界各國(guó)正在采取積極有效的防治措施并取得突破性進(jìn)展，可望在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)有較大的改觀(guān)。
萊姆心臟炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 主要是各種支持和對(duì)癥治療，與其他原因所致心臟炎相同。
2.抗生素的應(yīng)用 迅速殺滅體內(nèi)的螺旋體極為重要。體外研究表明，紅霉素、青霉素、第三代頭孢菌素以及四環(huán)素可于3～4天內(nèi)殺滅螺旋體，臨床應(yīng)用也有極其明顯的效果。
(1)口服用藥：適用于Ⅰ期或Ⅱ期患者，且僅有一度房室傳導(dǎo)阻滯、面癱、關(guān)節(jié)炎等。可選用阿莫西林500mg，4次/d;紅霉素250mg，3次/d。療程10～30天。
(2)靜脈用藥：適用于Ⅱ期或Ⅲ期，且有二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、神經(jīng)病變及關(guān)節(jié)炎者。青霉素用量為每天2000萬(wàn)U;頭孢噻肟3g，2次/d;頭孢曲松(頭孢三嗪)2g，1次/d。療程均為14天。抗生素治療有效者，1年內(nèi)血中IgG抗體效價(jià)可下降4～6倍。抗生素一般單獨(dú)使用，必要時(shí)可交替或聯(lián)合使用。
3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素適用于抗生素短期療效不佳者。一般可用潑尼松(強(qiáng)的松)每天30～60mg，分3次口服。
4.其他 合并二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者均應(yīng)住院治療，并行心電監(jiān)護(hù)。心室率顯著降低或有長(zhǎng)間歇者，無(wú)論是否合并黑蒙、暈厥前兆或暈厥等心源性腦缺血癥狀，均應(yīng)行臨時(shí)心臟起搏治療。
(二)預(yù)后
萊姆心臟炎為自限性，可自行恢復(fù)。其他系統(tǒng)病變輕者亦可痊愈，但少數(shù)重癥或慢性遷延者，可遺有永久性損害。
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