靜脈血栓形成
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靜脈血栓形成（venous thrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。本病在年齡和性別上無特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27.8％。下肢靜脈血栓形成61.2％，下腔靜脈血栓形成14.3％，兩者共占75.5％；上腔靜脈血栓形成20．4％，上肢靜脈血栓形成4.1％。其中并發(fā)肺栓塞2％?！ ?/p>
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疾病分類
疾病描述
靜脈血栓形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈?！ ?/p>
癥狀體征
發(fā)熱、患肢腫痛、肢體遠(yuǎn)端脈搏有無改變，能在體表捫到有壓痛的條索狀物，有感染病灶存在及足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等?！ ?/p>
病因病理
19世紀(jì)中期，R.L.K.菲爾肖提出的深靜脈血栓形成的三個(gè)要素──靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷，至今仍為血管外科界所公認(rèn)。絕大多數(shù)靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈，這與下肢靜脈的解剖及功能有密切關(guān)系：下肢靜脈具有較多的靜脈瓣，人體站立或坐位時(shí)，下肢的靜脈壓遠(yuǎn)高出身體其他部位。下肢靜脈回流端賴肌肉收縮時(shí)所產(chǎn)生的"泵"的作用，因此，站立和坐位時(shí)，下肢靜脈血回流較緩慢。當(dāng)無明顯的靜脈內(nèi)膜損害時(shí)血栓形成常常發(fā)生在靜脈瓣膜袋里。血栓與血管壁無緊密粘連，易于脫落并可導(dǎo)致肺栓塞。 70％的下肢血流經(jīng)深靜脈流回心臟，30％經(jīng)淺靜脈(大隱、小隱靜脈)。淺靜脈在大腿根部流入深靜脈（股靜脈）。因此，髂靜脈、股靜脈內(nèi)血栓形成，深靜脈血流阻塞后淺靜脈將擴(kuò)張，血流增加，以補(bǔ)償深靜脈的血流阻塞。于是出現(xiàn)大隱靜脈曲張及患肢可凹性水腫。血栓形成在腘靜脈者，小腿部肌肉壓痛明顯，前足急劇背屈時(shí)，誘發(fā)小腿肌肉深部疼痛（霍曼斯氏征）?！ ?/p>
診斷檢查
1.詢問有無外傷史，受傷時(shí)間及治療情況，有無長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、妊娠、分娩及口服避孕藥物史，有無反復(fù)靜脈穿刺或靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管史。癥狀和病期是否一致，起病的部位及發(fā)展情況，疼痛的性質(zhì)，有無發(fā)熱、患肢腫痛等。
2.局部檢查時(shí)應(yīng)注意患肢有無壓痛，壓痛的部位，腫脹情況(須每日用卷帶尺在最粗平面精確地測(cè)量周長(zhǎng)，并與健側(cè)同一平面作比較)，皮膚的顏色和溫度(與對(duì)側(cè)相比，最好用皮膚溫度測(cè)量器測(cè)量)，肢體遠(yuǎn)端脈搏有無改變，能否在體表捫到有壓痛的條索狀物，有無感染病灶存在及足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。
3.診斷有困難時(shí)或?yàn)槊鞔_病變范圍，可行超聲檢查、脈沖多普勒頻譜檢查、靜脈造影術(shù)(可有效地判斷有無血栓、血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán))。
4.靜脈測(cè)壓，行足背靜脈穿刺，針接壓力傳感器或有刻度的透明塑料管(盛滿肝素-生理鹽水溶液)測(cè)量靜脈壓，正常壓力一般為12.7kPa(130cmH20)，作踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，腓腸肌收縮，壓力明顯下降，一般可降至5.9kPa(60cmH20)，停止活動(dòng)后壓力回升，回升時(shí)間超過20s。主干靜脈有血栓形成和堵塞者，無論靜息或活動(dòng)時(shí)的壓力均明顯升高，回升時(shí)間增速，一般不超過12s?！ ?/p>
鑒別診斷
急性下肢靜脈血栓形成的診斷往往不困難。產(chǎn)后、骨折及創(chuàng)傷、手術(shù)后的病人，若出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張，應(yīng)考慮本病的可能。診斷有困難時(shí)，可行靜脈壓測(cè)量及靜脈造影術(shù)，放射性核素下肢靜脈造影有助于診斷，且較安全。多普勒超聲血流探測(cè)儀可用以檢查髂外、股靜脈的血栓形成，對(duì)肌肉深層或盆腔內(nèi)的靜脈血栓的檢查不準(zhǔn)確。125I標(biāo)記人體纖維蛋白原試驗(yàn)對(duì)診斷新鮮的肌肉深層的小腿靜脈血栓形成最有價(jià)值，若能連續(xù)檢查數(shù)天，準(zhǔn)確率可達(dá)85％以上。
對(duì)疼痛不顯著，肢體腫脹明顯者，應(yīng)當(dāng)注意與淋巴水腫鑒別，后者病程緩慢，皮膚增厚,無淺靜脈曲張,臥床抬高肢體后，腫脹消退不明顯。
治療方案
一、治療
1.下肢深靜脈血栓形成后，應(yīng)臥床休息，患肢位置應(yīng)高于心臟平面20～30cm，患肢需穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。
2.血栓形成已超過5d者，可采用抗凝治療，選用肝素或者香豆素類衍生物，也可加用右旋糖酐、丹參等。
3.通常對(duì)血栓形成未超過3d者，可用溶栓和祛聚療法，常用的藥物是尿激酶和鏈激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或組織凝血酶原激活物(t-PA)；病期超過3d者，都只能用抗凝、祛聚療法。
4.血栓形成在48h以內(nèi)，應(yīng)采用靜脈血栓取出術(shù)。手術(shù)取栓是簡(jiǎn)單、安全而有效的方法。
1.按術(shù)前一般準(zhǔn)備常規(guī)。
2.配血200～800ml備用。
3.準(zhǔn)備取栓用Fogarty氣囊導(dǎo)管。
三、麻醉要求
可用硬脊膜外或局部浸潤(rùn)麻醉。
四、術(shù)中注意點(diǎn)
1.如果病期短，不足24h，估計(jì)血栓范圍局限，只需切開患側(cè)股靜脈，吸除新鮮血栓，見近、遠(yuǎn)側(cè)都有新鮮血涌出時(shí)，便可關(guān)閉切口。
2.如果病期較長(zhǎng)，已超過24h，估計(jì)血栓已向近、遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展者，可輔用Fogarty氣囊導(dǎo)管取栓。具體方法是，先在健側(cè)利用大隱靜脈一根分支，向近側(cè)插入Fogarty導(dǎo)管，進(jìn)入下腔靜脈，在取栓時(shí)注入肝素生理鹽水，使囊充盈，暫時(shí)堵塞下腔靜脈，以防血栓脫落而發(fā)生肺栓塞。
3.再切開患側(cè)股靜脈，插入另一根Fogarty導(dǎo)管，向近側(cè)伸入達(dá)到髂總靜脈，用肝素生理鹽水充盈導(dǎo)管后，緩慢地將囊拉出，血栓將隨之而被取出。證明有鮮血涌出后，抽癟腔靜脈氣囊，恢復(fù)血流通暢。
4.帶囊導(dǎo)管再向遠(yuǎn)側(cè)插入腘靜脈，充盈肝素生理鹽水后，同樣緩慢地將血栓拉出，證明有鮮血涌出時(shí)，表明血栓已被取出，可關(guān)閉切口。
五、術(shù)后處理
1.應(yīng)用肝素、右旋糖酐、丹參等，防止再度血栓形成。
2.抬高患肢，彈力繃帶包扎。
3.注意觀察患肢血液循環(huán)。
4.鼓勵(lì)患者及早活動(dòng)下肢。
5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
六、出院標(biāo)準(zhǔn)
切口愈合，肢體血液循環(huán)良好?！ ?/p>
預(yù)防治療
靜脈血栓形成后，若局限于小腿靜脈內(nèi)，血栓可漸漸機(jī)化，血流再通，多數(shù)不遺留癥狀，少數(shù)向上蔓延至股靜脈或髂股靜脈,因此過程常為漸進(jìn),不易及時(shí)診斷，最終發(fā)展成慢性下肢靜脈功能不全，肢體腫脹不易消退。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。
下肢深靜脈血栓形成的早期，易于脫落。若栓子大，栓塞于左右肺動(dòng)脈主干，可造成大片肺栓塞，這常是猝死的原因之一。因此，預(yù)防下肢靜脈血栓形成十分重要。
對(duì)年老、肥胖及既往有血栓性靜脈炎的患者尤應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防。鼓勵(lì)骨折、外傷及術(shù)后患者主動(dòng)活動(dòng)肢體，行深呼吸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈回流。盡可能早期離床活動(dòng)。盆腔及下肢手術(shù)時(shí)，操作應(yīng)輕柔，避免損傷血管，術(shù)后穿著彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流。對(duì)手術(shù)的患者，為對(duì)抗術(shù)后可能發(fā)生的血液高凝狀態(tài)，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活動(dòng)。深靜脈血栓形成以非手術(shù)治療為主。急性期需臥床休息，抬高患肢，可減輕疼痛，促使局部炎癥消退。為防止血栓蔓延，應(yīng)用肝素及香豆素類藥物進(jìn)行抗凝治療。為防止血栓引起靜脈功能不會(huì)，在發(fā)病早期就應(yīng)開始溶栓治療，常用藥物為鏈激酶和尿激酶。
為預(yù)防肺栓塞，髂靜脈血栓形成后48小時(shí)內(nèi)可行靜脈血栓取除術(shù)。對(duì)病程稍長(zhǎng)，血栓不易取除而又有肺栓塞危險(xiǎn)者，可在下腔靜脈腔內(nèi)或腔外安置濾栓裝置以防止發(fā)生肺栓塞。
參看
| 血液 |
|---|
| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統(tǒng): 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發(fā)性骨髓癌, 質(zhì)漿細(xì)胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發(fā)性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細(xì)胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發(fā)性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內(nèi)凝血 |
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