頜骨骨髓炎
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疾病名稱
頜骨骨髓炎
疾病別名
病源牙疼痛，面部相應部位腫脹，膿液，下唇麻木，眶下部明顯紅腫，鼻腔穿破溢膿，纖維組織增生，纖維組織腫脹，纖維組織發硬，瘺管，溢膿，齦隙溢膿
疾病概述
因頜骨受感染而引起的一種疾病，累及范圍常包括骨膜，骨皮質以及骨髓組織，臨床上常見的有化膿性頜骨骨髓炎，嬰幼兒骨髓炎以及放射性骨髓炎。頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種。臨床上以化膿性頜骨骨髓炎最為多見。頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎最多見，約占全部頜骨骨髓炎的90％。我國由于醫藥條件的改善，發病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關。
疾病癥狀
1、急性頜骨骨髓炎
發病急劇，全身癥狀明顯。局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導致整個患側疼痛并放散至顳部。面部相應部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區多個牙齒松動。常有膿液自牙周溢出。下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出現不同程度的張口受限。下牙槽神經受累時，可有患側下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見于新生兒、嬰兒，感染來源常為血源性。其局部表現為眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼睜不開。后期可在內眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。
2、慢性頜骨骨髓炎
急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉為慢性。常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發硬。瘺管，經常溢膿，甚至排出小塊死骨。病變區多個牙松動，齦隙溢膿。當機體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發作。如拖延日久，可致消瘦、貧血、身體衰弱。
疾病分類
癥狀體征
積膿波動感。
疾病病理
頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎最多見，約占全部頜骨骨髓炎的90％。我國由于醫藥條件的改善，發病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關。
化膿性頜骨骨髓炎的臨床表現
化膿性頜骨骨髓炎分為中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨髓炎
中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴展，累及密質骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎上發生，多發生于下頜。急性期可出現體溫升高、食欲減退、便秘等全身癥狀，白細胞計數明顯升高。病員自覺病變區疼痛劇烈，并放散到頭面部。患處牙齦紅腫、壓痛，病源牙及鄰近牙出現松動，并有膿液溢出。隨炎癥發展，可波及相鄰的組織間隙，如上頜者至眶下、眶周及頰部，下頜者至咬肌間隙、翼下頜間隙等。發生于下頜骨者，可有不同程度的張口受限，常出現下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質破壞。當炎癥波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出。頜骨骨髓炎常在發病2周后轉入慢性期，體溫漸至正常，疼痛減輕、消失。口腔內及頜面部皮膚形成多數瘺孔，長期排膿，有時可排出小死骨片。瘺孔有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血。當有大塊死骨或多數死骨形成時，下頜骨可發生病理性骨折，出現咬牙合錯亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液，不斷進入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。骨髓炎慢性期如不及時有效地治療，可遷延很久而不愈，致使機體出現慢性消耗與中毒癥狀。
邊緣性骨髓炎多發生在下頜骨，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙而繼發。急性期的臨床特點與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現相似，局部紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發熱。炎癥初期如得到正確而積極的治療，能使間隙感染與急性邊緣性骨髓炎同時治愈。當炎癥轉入慢性期，腮腺咬肌區皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅硬，無波動感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴重，病程可延續較長而不緩解，或緩解后再反復急性發作
診斷檢查
1、詳詢發病經過及治療情況，注意與牙齒的關系，查明病原牙。
2、有無積膿波動感，可疑時可作穿刺證實。
5、X線攝片，慢性期查明骨質破壞情況，有無死骨形成或在低毒性感染時見骨皮質增生型。
治療方案
1、急性期 ①給予抗菌藥物；②注意營養；③劇烈疼痛者，應給鎮痛劑；④保持口腔清潔；⑤如有骨膜下積膿應及時切開引流；⑥拔除病原牙(嬰幼兒骨髓炎急性期，更應注意早期口腔內引流)。
2、慢性期 ①引流口必須通暢，引流條不可填塞過緊，必要時應擴大引流口。②急性發作時應給予抗菌藥物。③死骨分離后，須及時取出死骨。骨皮質增生型骨髓炎可徹底刮除增生的骨質。
治療方法
及時治療冠周炎、尖周炎等牙源性感染，對預防發生頜骨骨髓炎有積極意義。如已形成骨髓炎，在急性期應予徹底治療以免轉為慢性。
急性頜骨骨髓炎的全身治療與頜周蜂窩織炎相同，主要為增強機體抵抗力、藥物控制感染(滅滴靈、螺旋霉素)。局部治療重點在于及時切開引流，拔除病源牙。
慢性頜骨骨髓炎時應努力改善病員機體狀況，保持引流通暢，及時拔除病源牙，徹底清除病灶、刮治或摘除死骨。
保健貼士
1、為預防放射性頜骨壞死及骨髓炎的發生，要采取相應的預防措施。
2、放療前要消除口腔內外的一切感染灶。進行全口潔治；拔除無法治愈的病牙；治療仍能保留的齲齒、牙周炎等病牙；拆除口腔內原有的金屬假牙；活動假牙須在放療終止后一段時期再行配戴，以防造成粘膜損傷。
3、放射治療中，對非照射區應用屏障物予以隔離；口腔內發生潰瘍時，局部涂抗生素軟膏，以防感染。在放射治療中應加強對非放射野組織的防護，減少放射性對組織尤其是牙、頷的損傷。
4、放射治療后，一旦發生牙源性炎癥，必須進行手術或拔牙時，應盡量減少手術損傷；手術前、后均應使用有效的抗生素，控制繼發感染。在放射治療后，注意口腔清潔，定期檢查，及時充填齲齒，盡量避免在放射治療后3年內拔牙，以免引起放射性頷骨骨髓炎。如必須拔除患牙的，則應盡力減少手術損傷，使用適量的抗菌素，控制繼發感染。
急性化膿性頜骨骨髓炎
急性化膿性骨髓炎是由一般化膿細菌引起，常見于青、壯年，男性比女性多見，約2:1。骨髓炎中以化膿性占多數，且下頜骨遠較上頜骨多見，約5～10:1。且下頜骨病情也比上頜骨嚴重。這是由于下頜骨比上頜骨致密；周圍肌肉及筋膜較厚，因此膿液不易引流；下頜骨血運比上頜骨差。一旦引起感染易使血管發生栓塞，形成大塊死骨。
一、發病原因和病理過程
發病原因多見牙源性感染，多由于下頜第三磨牙冠周炎、牙齒感染的牙槽膿腫、牙周感染及間隙感染所致。也可由各種外傷引起的外傷性頜骨骨髓炎，或血源懷感染引起。
病理過程為最初骨髓表面充血和滲出。然后化膿。炎癥如穿出骨皮質，流出體外，不向周圍骨質擴散，炎癥就局限，為局限性骨髓炎。如果炎癥在骨內擴散，引起骨髓腔的壓力增加，可以由于血管的栓塞感染，導致骨的營養障礙，發生骨壞死。
二、臨床表現
急性期起病急聚，可出現高燒、白細胞增高，可出現核左移。全身有明顯中毒現象，且伴全身不適、頭疼、食欲下降等癥狀。患者可出現牙疼，并可很快波及鄰牙，且疼痛沿三叉神經分布區放射。短期內可出現多個牙松動，牙周袋流膿，下齒槽神經受到炎癥的損害可出現下唇麻木。由于炎癥向周圍擴散因而可出現頜面腫脹，如感染波及咀嚼肌又可出現牙關緊閉。如感染不及時控制可迅速向眶下、顳下、翼腭凹及經下頜孔引起翼頜間隙感染。全身并發癥如敗血癥、顱內感染等也可能發生。
三、治療方法
化膿性頜骨骨髓炎的病程經過，一般可分為急性期和慢性期兩個階段。由發病到死骨開始形成以前可統稱為急性期，一般約3～4周。如感染未能在急性期得到徹底控制，則進入慢性期。為了能在急性期控制感染，必須采用足量及有效的抗菌藥物治療。選用藥物多用抗金黃色葡萄球菌及混合感染的抗生素，另可根據細菌培養及藥敏選擇有效抗生素。在感染初期，亦可配合理療治療。
當感染進入化膿期，應及早行切開引流。待病情稍為緩解，張口度稍有改善后，應及早拔牙，使膿液從牙槽窩得到引流，防止感染在骨內擴散。
急性化膿性骨髓炎來勢急、病情重，可引起血行及顱腦并發癥，因此要密切觀察病情，早用相應急診處理。
化膿性頜骨骨髓炎臨床表現
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