鼻衂
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鼻衂常見于鉤端螺旋體病。鉤端螺旋體病的黃疸出血型于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡。鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)本病，并以盛產(chǎn)水稻的中南、西南、華東等地區(qū)流行較重。發(fā)病季節(jié)主要集中在夏秋(6～10月)水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農(nóng)民發(fā)病率較高。在氣溫較高的地區(qū)，終年可見其散發(fā)病例。
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鼻衂的原因
感染鉤端螺旋體引起。鉤端螺旋體病的感染有如下幾點(diǎn)：
(一)傳染源 主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動(dòng)物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲(chǔ)存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數(shù)量很少，迄今尚未證實(shí)人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。
(二)傳播途徑 鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個(gè)別來自實(shí)驗(yàn)室感染外，均來自接觸受染動(dòng)物排出到環(huán)境中的鉤體所致。在秋收季節(jié)，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農(nóng)民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細(xì)微破損處造成感染。在雨季和洪水季節(jié)，由豬糞便外溢廣泛污染環(huán)境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時(shí)接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業(yè)等。
(三)人群易感性 人群對鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區(qū)的人易感性高，且易于發(fā)展為重型。
(四)流行特征 由于鉤體在外界存活需適當(dāng)溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環(huán)境下發(fā)生。使本病的流行具有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性和一定的職業(yè)性。我國多數(shù)地區(qū)鉤體并發(fā)生和流行集中于多雨溫暖的下求季節(jié)。在南方產(chǎn)稻區(qū)，常在收割季節(jié)短期內(nèi)突發(fā)大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發(fā)生亦集中在暴雨發(fā)生洪水后，短期出現(xiàn)成批病例流行。在非流行時(shí)期，則多為散發(fā)病例。此時(shí)，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實(shí)際情況。國外自70年代后，鉤體病明顯的從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動(dòng)偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農(nóng)民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體并流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代，流行中的嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關(guān)的鉤體流行報(bào)道中，則均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最突出。
鼻衂的診斷
1.疑似病例
①起病前3 周內(nèi)在流行地區(qū)與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史;
②起病急驟，畏寒，發(fā)熱，頭痛，腰痛，腓腸肌痛，乏力，結(jié)膜明顯充血但不痛，全身淋巴結(jié)腫大。
①肺出血;
③腦膜腦炎癥狀;
⑤ 胃腸道癥狀及休克。病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應(yīng)期)。國內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義。
鼻衂的鑒別診斷
鼻衂需要做如下鑒別：
鉤端螺旋體病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果，而這些特異性檢查往往又需時(shí)日。所以為了作好診斷，必須結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)、早期的臨床特點(diǎn)及化驗(yàn)等三方面進(jìn)行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
(一)發(fā)熱 應(yīng)與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點(diǎn)外、流行病學(xué)病史、蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，往往對鑒別診斷提供重要的線索。
(二)黃疸 應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結(jié)合膜充血和腓腸肌壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學(xué)史和血清學(xué)試驗(yàn)可資鑒別。
(三)腎炎 有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
(四)肌痛 應(yīng)與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節(jié)疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
(五)出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區(qū)分。
(六)腦膜腦炎 腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大等。乙型腦炎病情兇險(xiǎn)、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規(guī)、肝功能多正常。
1.疑似病例
①起病前3 周內(nèi)在流行地區(qū)與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史;
②起病急驟，畏寒，發(fā)熱，頭痛，腰痛，腓腸肌痛，乏力，結(jié)膜明顯充血但不痛，全身淋巴結(jié)腫大。
2.確診病例 疑似病例具有下列任何一組癥狀者：
①肺出血;
③腦膜腦炎癥狀;
④腎炎癥狀(腰痛、蛋白尿);
⑤ 胃腸道癥狀及休克。病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期(即敗血癥期)、第二期(即免疫反應(yīng)期)。國內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義。
鼻衂的治療和預(yù)防方法
鉤端螺旋體病的預(yù)防：
1、控制傳染源 鉤體病為人畜共換的自然疫源性疾病，因而控制傳染源難度較大。一般以加強(qiáng)田間滅鼠，家畜(主要為豬)糞尿的管理為主要措施。
2、切斷傳播途徑 主要措施包括個(gè)人防護(hù)用具的應(yīng)用，流行環(huán)境的改造以及減少和不必要的疫水接觸。
3、預(yù)防接種及化學(xué)預(yù)防 鉤體菌苗在每年流行季節(jié)前半月到1月開始接種，前后注射2次，相隔半月。第1次皮下注射1ml，第2次ml，當(dāng)年保護(hù)率可達(dá)95%。化學(xué)預(yù)防采用多西環(huán)素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，亦可有80%以上的保護(hù)率。 實(shí)驗(yàn)室以外接觸可能感染鉤體者，給與多西環(huán)素200mg，或注射青霉素2-3天，可預(yù)防發(fā)病。
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