中醫外科學/流痰
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流痰是發生在骨與關節間的感染性疾病。因其成膿后，可在病變附近或較遠的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。《外科醫案匯編》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處，無形可征，有血肉可以成膿，即為流痰。”本病的特點是好發于骨與關節，病程進展緩慢，初起不紅不熱，化膿亦遲，膿水清稀，并夾有敗絮樣物質，潰后不易收口，易形成竇道，常可損筋傷骨而致殘廢，甚至危及生命。因本病發病部位不同，尚有許多不同名稱。如發生于脊背的，叫龜背痰；發生在腰椎兩旁的，叫腎俞虛痰；發生在環跳部的，叫附骨痰；發生在膝部的，叫鶴膝痰；發生在足踝部的，叫穿拐痰；發生在手指骨節的，叫蜣螂蛀等。名稱雖異，但其病因、證候和治法及預后基本一致，故統稱為流痰。本病相當于西醫的骨與關節結核。
［病因病機］
多因先天不足，腎氣不充，骨骼柔嫩，或外來損傷，致氣血失和，風寒痰濁凝聚留于筋骨而發病。成人多因勞倦內傷，腎精虧損，骨骼空虛，正不勝邪，風寒痰濁乘虛而入，侵襲經隧骨髓而成。總之，本病的形成，先天不足，腎虧骼空，是病之本；痰濁凝聚，風寒侵襲，或有所損傷，是病之標。本病在發展過程中，其始為寒，其久為熱；當其化膿之時，寒化為熱，肉腐成膿；后期則陰虛火旺，虛火灼津；又由于膿水淋漓不斷，常出現氣血兩虛的證候。
［診斷］
多發于兒童與青少年。常可有其他部位的結核病史，尤以肺結核最多。發病部位以脊椎最多，其次為下肢髖、膝、踝關節，其次為上肢肩、肘、腕、指等骨關節間。一般多單發。
初期：骨內雖有病變，但外形癥狀不明顯，不紅不熱，也不腫脹，僅覺患處隱隱酸痛，繼則關節活動障礙，動則疼痛加劇，下肢出現跛行，休息后可減輕。兒童患者常在睡眠時痛醒哭叫，俗稱“夜哭 ”，全身癥狀不明顯。
中期：病后半年至1年以上，病變部位漸漸腫起，病變附近或較遠處形成膿腫，不紅不熱或微紅熱。膿熟時，患處皮膚出現透紅一點，按之應指，病變在四肢者，發生關節脫位或骨折，肌肉萎縮；病變在頸椎、胸椎、腰椎者，剛出現四肢強直不遂，或癱瘓，甚至二便失禁。伴有發熱，朝輕暮重。
后期：潰破之后，瘡口流膿清稀，或夾有敗絮樣物質，久則瘡口凹陷，周圍皮色紫暗，易形成瘺管，難以收斂。如病在四肢者，則肌肉日漸萎縮；若病變在頸椎、胸椎、腰椎者，則四肢強直不遂或癱瘓不用，甚至二便失禁。如病久元氣不支，食欲減退，則身體日漸消瘦，精神日漸萎頓，或伴有面色無華，形體畏寒，心悸失眠，自汗；或伴午后潮熱，骨蒸盜汗，咽千口燥，食欲減退；或咳嗽痰血，漸成骨癆，預后較差。如脾胃未敗，尚有治愈可能。凡病變在大關節者，治愈率較低；若在小關節者，則治愈率較高。
流痰由于發病部位不同，各部位的流痰又有一些特殊的臨床表現。
病變在頸椎部者，患者常以手托下頜而呈頸縮俯形之態，其膿腫多出現于頸部，可引起呼吸或吞咽困難。
病變在胸椎部者，背脊骨外突，狀如龜背，走路時常以兩手支撐腰脅，其膿腫多出現于腎俞附近。
病變在腰椎部者，脊骨突出不明顯，腰部挺起如板狀，。行動不便。小兒如患此癥，腰部僵直，失去正常生理前凸曲線。其膿腫大多出現于少腹、胯間或大腿內側。
病變在髖關節部者，患肢關節伸屈困難，大腿、臀部肌肉萎縮，兩臀部肌肉不對稱，可有跛行；患處不痛，痛反在膝部。膿腫可出現在髖關節附近或大腿外側較遠處。
病變在膝關節部，可出現大小腿肌肉萎縮，尤以大腿肌肉為甚，關節腫脹明顯，狀如鶴膝，患肢漸漸不能屈伸。膿腫發生在膝關節周圍，日久形成脫位或膝內翻或外翻畸形，患肢較正常為短。
病變在踝部，踝關節前后外側先腫脹，繼而流竄向內側，小腿肌肉萎縮，并呈內翻畸形：膿腫出現在原發病灶附近。
輔助檢查：血白細胞和血紅蛋白降低，淋巴細胞數增高；紅細胞沉降增快。X線攝片顯示，早期滑膜腫脹，骨質疏松，有脫鈣現象，以后關節軟骨破壞，或有病理性脫位，骨關節面明顯破壞，有死骨形成。
［鑒別診斷］
一、附骨疽大多發于長骨干骺端；起病較快；開始即有高熱；疼痛劇烈，病變處胖腫，靠近關節的干骺端有明顯叩擊痛。
二、流注發于肌肉；無固定部位，隨處可生；大多為多發性；起病較快；疼痛較輕，成膿較快；潰后易收口。
三、歷節風雖也發生在關節，日久也可出現肌肉萎縮，關節變形，但初起即有寒熱汗出；肢節竄痛無定處，且有多發性關節炎病史。
［辨證論治］
一，內治法
（一）寒痰凝聚
患部隱隱作痛．不紅不熱，腫脹不顯，繼而關節活動障礙，動則痛甚；伴神疲乏力，食欲減退，畏寒肢冷；舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。
辨證分析：陽氣不足，氣血虧損，風寒痰濁之邪乘虛侵入筋骨，使骨骼氣血失和，寒痰凝集，瘀阻不通，故患處隱痛，功能活動障礙；氣血不足，陽氣虛弱，故神疲乏力，畏寒肢冷；舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力為陽虛之象。
治法：補腎溫經，散寒化痰。
方藥：陽和湯加減。
（二）陰虛內熱
釀膿局部腫脹明顯，膚色轉紅，膿腫形成，按之應指；身熱朝輕暮重；舌質紅，少苔、脈弦細數。
辨證分析：風寒痰濕之邪蘊久化熱，熱邪蝕骨腐肉而成膿腫；精氣不足，故雖已化熱，而呈潮熱；舌紅、少苔、脈弦細數為陰虛內熱之象。
方藥：六味地黃丸合清骨散加減。
（三）肝腎虧虛證
破潰后流膿稀薄，夾有敗絮樣物，形成竇道；伴午后潮熱，顴紅，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，心悸失眠；舌紅，苔薄，脈細數。
辨證分析：素體精氣虧損，病后蘊熱傷陰，潰后流膿耗傷陰血，皆可致陰液虧損，陰虛生內熱，故見午后潮熱，夜間盜汗，口燥咽干；舌紅、苔薄、脈細數為陰虛火旺之象。
治法：補益肝腎。
方藥：左歸丸合香貝養榮湯加減。
（四）氣血兩虛證
證候：潰破后流膿稀薄，或夾有敗絮樣物質。日久可形成竇道，肌肉可萎縮、畸形;伴面色無華，形體消瘦，心悸失眠，眩暈，乏力;舌質淡，苔白，脈細弱或虛大無力。
治法：補益氣血。
方藥：人參養榮湯或十全大補湯加減。
二、外治法
初期用回陽玉龍膏外敷，或陽和解凝膏摻黑退消蓋貼；成膿期可穿刺抽膿，或切開引流；潰后期用五五丹藥線提膿去腐，外敷紅油膏，膿盡可用生肌散收口。若形成竇道者，用千金散附在藥線上，插入竇道引流化管。
［其他治療］
一、本病各期五虛象時，可內服鹿角粉，一次G，或小金片每次片，或虎掙散每次．3G，——日2次。
三、根據不同病情，采用病灶清除術或關節融合術，徹底治療原發病灶。
［預防與調攝］
1．增加營養，提高自身抵抗力。
2．長期臥床，或并發癱瘓者，應注意經常幫助其變換體位和擦浴，預防褥瘡發生。
3．病變以關節為主，應限制病變關節活動。凡病變在胸、腰椎者，應睡木板床；病變在四肢關節者，應用夾板或石膏固定，亦可作皮膚牽引，以保持功能位置。
4．積極治療肺結核、腸結核等原發結核病灶，以預防本病發生。
［結語］
流痰相當于西醫的骨與關節結核病。其特點是：好發于骨與關節，初起不紅不熱．化膿遲緩，膿水清稀并夾有敗絮樣物，潰后不易收口，易成竇道，常可損筋傷骨而致殘廢，甚則危及生命。應與附骨疽、流注、歷節風相鑒別。陽虛痰凝證，治宜益腎溫經、散寒化痰，方用陽和湯加減；化熱釀膿證，治宜育陰清熱、托毒透膿，方用托里消毒散加減；陰虛火旺證，治宜養陰除蒸，方用清骨散加減。
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