產(chǎn)后極端行為
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產(chǎn)后極端行為是產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn)之一。產(chǎn)褥期抑郁癥(postparturm depression，PPD)是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等一系列癥狀為特征的心理障礙，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型。通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)，其病因不明，可能與遺傳、心理、分娩及社會因素有關(guān)。
目錄 |
產(chǎn)后極端行為的原因
(一)發(fā)病原因
引起產(chǎn)后抑郁癥的病因比較復(fù)雜，一般認(rèn)為是多方面的，但主要是產(chǎn)后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化和社會心理因素與本病發(fā)生有關(guān)。
1.生物學(xué)方面 妊娠后期體內(nèi)雌激素、黃體酮顯著增高，皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素也有不同程度增加，分娩后這些激素突然迅速撤退，黃體酮和雌激素水平下降，導(dǎo)致腦內(nèi)和內(nèi)分泌組織的兒茶酚胺減少，從而影響高級腦活動。
2.社會因素 家庭經(jīng)濟(jì)狀況、夫妻感情不合、住房困難、嬰兒性別及健康狀況等都是重要的誘發(fā)因素。
3.產(chǎn)婦心理因素 對母親角色不適應(yīng)、性格內(nèi)向、保守固執(zhí)的產(chǎn)婦好發(fā)此病。
產(chǎn)后憂郁癥與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系還不明確，患有產(chǎn)后憂郁癥者不一定發(fā)展成產(chǎn)后抑郁癥，但患有產(chǎn)后憂郁癥者發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的可能性增加，也有可能一部分產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)后憂郁癥的較重類型，或是產(chǎn)后憂郁癥發(fā)展的結(jié)果。
(二)發(fā)病機(jī)制
過去的研究認(rèn)為激素，特別是雌激素和孕激素的失衡可能是PPD的病因，但其確切的機(jī)制尚未闡明。目前認(rèn)為PPD的高危因素包括抑郁癥病史(特別是產(chǎn)后抑郁)、個性脆弱、缺乏社會支持、不良婚姻關(guān)系、家庭糾紛、意外生活事件、圍生期母嬰合并癥和貧窮等。妊娠期存在有抑郁癥候者發(fā)生PPD的可能性很高。
產(chǎn)后極端行為的診斷
依據(jù)PPD的定義包含產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病的所有抑郁癥，但大多數(shù)PPD發(fā)生在產(chǎn)后最初的3個月內(nèi)。PPD的主要癥狀為情緒低落、落淚和不明原因的悲傷。但易激惹、焦慮、害怕和恐慌等癥狀在患抑郁癥的產(chǎn)母也很常見。缺乏動力和厭煩情緒也是重要的相關(guān)癥狀。PPD的主動神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括食欲低下、體重減輕、早睡、疲倦和乏力，還可有便秘。在認(rèn)知方面，PPD可引起注意力不集中、健忘和缺乏信心。在較嚴(yán)重的病例，還可有自尊心減低、失望感和自覺無用感。對這類病例，應(yīng)詢問其有無自殺的企圖。
其主要表現(xiàn)是抑郁，多于產(chǎn)后2周發(fā)病，于產(chǎn)后4～6周癥狀明顯(圖1)。
產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1(美國精神病學(xué)會，1994)。
產(chǎn)后婦女心理比較脆弱，其特殊的心態(tài)是暫時的，隨時變化的，可表現(xiàn)產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重的可以做出極端行為即自殺，甚至擴(kuò)大自殺(與子女、伴侶一起自殺)。所以正確診斷非常重要。
1.好發(fā)因素 Posner等研究表明有如下幾種表現(xiàn)者應(yīng)引起醫(yī)師的注意，此類孕婦易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥：
(1)<20歲。
(2)未婚。
(3)不熟知醫(yī)學(xué)知識。
(4)來自有多個兄弟姊妹的家庭。
(5)兒童或少年期與父母雙方或一方分離。
(6)兒童期很少受到父母支持與關(guān)愛。
(7)成年期很少得到父母支持。
(8)與丈夫或男友的關(guān)系差。
(9)在住房或收入方面有經(jīng)濟(jì)困難。
(10)對受教育的程度不滿。
(11)過去或現(xiàn)在有情感問題。
(12)自信心不足。
此外，對圍生兒死亡的家庭來說，母親產(chǎn)后抑郁更為常見也更加嚴(yán)重。Rowe等研究發(fā)現(xiàn)26例圍生兒死亡的患者中，有6例出現(xiàn)病態(tài)的悲傷反應(yīng)，在嬰兒死亡的5個月內(nèi)懷孕的婦女這種悲傷情緒持續(xù)時間更長。所以醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該沿襲傳統(tǒng)習(xí)俗，讓婦女再次妊娠取代死亡的嬰兒，正常情況下悲傷情緒到底能持續(xù)多長時間，不同的家庭肯定會不同。Locriw和Leuis對26例有過死胎病史的婦女進(jìn)行研究，對其中多數(shù)患者進(jìn)行了2年隨訪，數(shù)據(jù)表明，在這種情況下悲傷情緒持續(xù)大約18個月，在1周年內(nèi)則持續(xù)出現(xiàn)。現(xiàn)在人們已經(jīng)認(rèn)識到悲傷所引起的身體不適，如惡心、乏力、虛弱，其他心理表現(xiàn)也有報道。新生兒死亡后想再孕的婦女中自然流產(chǎn)和不孕的發(fā)生率增加。Schlecfer發(fā)現(xiàn)近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明顯抑制，最強(qiáng)的反應(yīng)多發(fā)生于不幸事件發(fā)生的當(dāng)月，但輕度抑制可持續(xù)14個月。
2.病史 應(yīng)注意病人的年齡、孕、產(chǎn)次，分娩史、有無經(jīng)前期緊張癥，產(chǎn)后抑郁癥史，家族史，孕產(chǎn)期合并癥或并發(fā)癥，孕產(chǎn)期情緒緊張等影響正常精神狀態(tài)的因素以及本次是否是首次發(fā)病、發(fā)病時間等病史。再次妊娠復(fù)發(fā)產(chǎn)后抑郁風(fēng)險很高(50%～100%)，非妊娠期有抑郁史的患者發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險是20%～30%，因此在詢問產(chǎn)前病史時詢問心理疾病史是很重要的。對有可能發(fā)生產(chǎn)后抑郁的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查需要有一定的詢問技巧，一般醫(yī)師詢問產(chǎn)前病史，問及這些危險因素時，應(yīng)該像問“你好嗎?”一樣隨意較好。
3.臨床表現(xiàn) 常在產(chǎn)后第3天后開始出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁、傷心流淚、處理事情的能力低。精神壓抑、無助感、沮喪。悲觀失望，對生活失去信心，害羞，孤獨(dú)，對身邊的人充滿敵意和戒心，與丈夫和家人的關(guān)系協(xié)調(diào)方面出現(xiàn)障礙。常伴有頭痛、食欲不振，呼吸加快等。
4.體格檢查 根據(jù)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性陽性發(fā)現(xiàn)。
5.心理測試 對產(chǎn)后抑郁的篩查并無特定的問卷，但是在產(chǎn)科工作中常用于產(chǎn)后抑郁輔助診斷有如下幾種量表：
(1)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edingburgh postnatal depression scale，EPDS)見表2。
(2)抑郁自評量表。
(3)漢姆頓抑郁量表(Hamiltons Rating Scale for Depression，HRSD)。
(4)90項(xiàng)癥狀自評量表(Symptom checklist-90，SCL-90)，等心理量表，有助于本病的診斷。
目前應(yīng)用較多的是Cox等設(shè)立的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表。EPDS包括10項(xiàng)內(nèi)容，于產(chǎn)后6周進(jìn)行。每項(xiàng)內(nèi)容分級評分(0～3分)，總分相加≥13分者可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。
將每題的記分相加為總記分，總分在12～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病。此量表不能用于檢出患有焦慮性神經(jīng)癥、恐怖癥或人格障礙的母親(CoxJL，Holden JM，Sagovsky R.1987)賀晶等人采用抑郁自評量表與漢姆頓抑郁量表相結(jié)合進(jìn)行診斷。抑郁自評量表概括有20個癥狀：憂郁、癥狀晨重晚輕、易哭、睡眠障礙、食欲減退感、性興趣減退感、體重減輕感、便秘感、心悸感、易倦感、思考困難感、能力減退感、不安感、絕望感、易激惹、決斷困難感、無用感、生活空虛感、無價值感、興趣喪失感。
另外，產(chǎn)后甲狀腺功能低下的癥狀包括輕度煩躁，因此產(chǎn)后抑郁的患者應(yīng)該檢查甲狀腺功能。
產(chǎn)后極端行為的鑒別診斷
主要與產(chǎn)褥期精神病相鑒別。產(chǎn)褥期精神病是與產(chǎn)褥期有關(guān)重要的精神和行為障礙，絕大多數(shù)發(fā)生在分娩后頭2周，但是在產(chǎn)后6周內(nèi)任何程度的精神病均可能發(fā)生。其臨床特征為精神錯亂、急性幻覺和妄想、抑郁和狂躁交叉的多形性病程及癥狀易變性。產(chǎn)褥期精神病以分娩后7天內(nèi)并發(fā)者最多，主要發(fā)生于高齡初產(chǎn)婦、多子女、低社會經(jīng)濟(jì)階層婦女。對具有上訴病因、誘因和癥狀的患者，應(yīng)請精神科醫(yī)師會診協(xié)助診治，還應(yīng)做全身檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除和嚴(yán)重軀體及腦部疾病有關(guān)的精神障礙。明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個性調(diào)查表、90項(xiàng)癥狀自評量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表等量表可協(xié)助了解患者的情緒狀態(tài)。
依據(jù)PPD的定義包含產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病的所有抑郁癥，但大多數(shù)PPD發(fā)生在產(chǎn)后最初的3個月內(nèi)。PPD的主要癥狀為情緒低落、落淚和不明原因的悲傷。但易激惹、焦慮、害怕和恐慌等癥狀在患抑郁癥的產(chǎn)母也很常見。缺乏動力和厭煩情緒也是重要的相關(guān)癥狀。PPD的主動神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括食欲低下、體重減輕、早睡、疲倦和乏力，還可有便秘。在認(rèn)知方面，PPD可引起注意力不集中、健忘和缺乏信心。在較嚴(yán)重的病例，還可有自尊心減低、失望感和自覺無用感。對這類病例，應(yīng)詢問其有無自殺的企圖。
其主要表現(xiàn)是抑郁，多于產(chǎn)后2周發(fā)病，于產(chǎn)后4～6周癥狀明顯(圖1)。
產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1(美國精神病學(xué)會，1994)。
產(chǎn)后婦女心理比較脆弱，其特殊的心態(tài)是暫時的，隨時變化的，可表現(xiàn)產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重的可以做出極端行為即自殺，甚至擴(kuò)大自殺(與子女、伴侶一起自殺)。所以正確診斷非常重要。
1.好發(fā)因素 Posner等研究表明有如下幾種表現(xiàn)者應(yīng)引起醫(yī)師的注意，此類孕婦易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥：
(1)<20歲。
(2)未婚。
(3)不熟知醫(yī)學(xué)知識。
(4)來自有多個兄弟姊妹的家庭。
(5)兒童或少年期與父母雙方或一方分離。
(6)兒童期很少受到父母支持與關(guān)愛。
(7)成年期很少得到父母支持。
(8)與丈夫或男友的關(guān)系差。
(9)在住房或收入方面有經(jīng)濟(jì)困難。
(10)對受教育的程度不滿。
(11)過去或現(xiàn)在有情感問題。
(12)自信心不足。
此外，對圍生兒死亡的家庭來說，母親產(chǎn)后抑郁更為常見也更加嚴(yán)重。Rowe等研究發(fā)現(xiàn)26例圍生兒死亡的患者中，有6例出現(xiàn)病態(tài)的悲傷反應(yīng)，在嬰兒死亡的5個月內(nèi)懷孕的婦女這種悲傷情緒持續(xù)時間更長。所以醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該沿襲傳統(tǒng)習(xí)俗，讓婦女再次妊娠取代死亡的嬰兒，正常情況下悲傷情緒到底能持續(xù)多長時間，不同的家庭肯定會不同。Locriw和Leuis對26例有過死胎病史的婦女進(jìn)行研究，對其中多數(shù)患者進(jìn)行了2年隨訪，數(shù)據(jù)表明，在這種情況下悲傷情緒持續(xù)大約18個月，在1周年內(nèi)則持續(xù)出現(xiàn)?，F(xiàn)在人們已經(jīng)認(rèn)識到悲傷所引起的身體不適，如惡心、乏力、虛弱，其他心理表現(xiàn)也有報道。新生兒死亡后想再孕的婦女中自然流產(chǎn)和不孕的發(fā)生率增加。Schlecfer發(fā)現(xiàn)近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明顯抑制，最強(qiáng)的反應(yīng)多發(fā)生于不幸事件發(fā)生的當(dāng)月，但輕度抑制可持續(xù)14個月。
2.病史 應(yīng)注意病人的年齡、孕、產(chǎn)次，分娩史、有無經(jīng)前期緊張癥，產(chǎn)后抑郁癥史，家族史，孕產(chǎn)期合并癥或并發(fā)癥，孕產(chǎn)期情緒緊張等影響正常精神狀態(tài)的因素以及本次是否是首次發(fā)病、發(fā)病時間等病史。再次妊娠復(fù)發(fā)產(chǎn)后抑郁風(fēng)險很高(50%～100%)，非妊娠期有抑郁史的患者發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險是20%～30%，因此在詢問產(chǎn)前病史時詢問心理疾病史是很重要的。對有可能發(fā)生產(chǎn)后抑郁的高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查需要有一定的詢問技巧，一般醫(yī)師詢問產(chǎn)前病史，問及這些危險因素時，應(yīng)該像問“你好嗎?”一樣隨意較好。
3.臨床表現(xiàn) 常在產(chǎn)后第3天后開始出現(xiàn)失眠、焦慮、煩躁、傷心流淚、處理事情的能力低。精神壓抑、無助感、沮喪。悲觀失望，對生活失去信心，害羞，孤獨(dú)，對身邊的人充滿敵意和戒心，與丈夫和家人的關(guān)系協(xié)調(diào)方面出現(xiàn)障礙。常伴有頭痛、食欲不振，呼吸加快等。
4.體格檢查 根據(jù)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性陽性發(fā)現(xiàn)。
5.心理測試 對產(chǎn)后抑郁的篩查并無特定的問卷，但是在產(chǎn)科工作中常用于產(chǎn)后抑郁輔助診斷有如下幾種量表：
(1)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edingburgh postnatal depression scale，EPDS)見表2。
(2)抑郁自評量表。
(3)漢姆頓抑郁量表(Hamiltons Rating Scale for Depression，HRSD)。
(4)90項(xiàng)癥狀自評量表(Symptom checklist-90，SCL-90)，等心理量表，有助于本病的診斷。
目前應(yīng)用較多的是Cox等設(shè)立的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表。EPDS包括10項(xiàng)內(nèi)容，于產(chǎn)后6周進(jìn)行。每項(xiàng)內(nèi)容分級評分(0～3分)，總分相加≥13分者可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。
將每題的記分相加為總記分，總分在12～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病。此量表不能用于檢出患有焦慮性神經(jīng)癥、恐怖癥或人格障礙的母親(CoxJL，Holden JM，Sagovsky R.1987)賀晶等人采用抑郁自評量表與漢姆頓抑郁量表相結(jié)合進(jìn)行診斷。抑郁自評量表概括有20個癥狀：憂郁、癥狀晨重晚輕、易哭、睡眠障礙、食欲減退感、性興趣減退感、體重減輕感、便秘感、心悸感、易倦感、思考困難感、能力減退感、不安感、絕望感、易激惹、決斷困難感、無用感、生活空虛感、無價值感、興趣喪失感。
另外，產(chǎn)后甲狀腺功能低下的癥狀包括輕度煩躁，因此產(chǎn)后抑郁的患者應(yīng)該檢查甲狀腺功能。
產(chǎn)后極端行為的治療和預(yù)防方法
由于所有初級PPD的預(yù)防措施并不成功，PPD的預(yù)防仍依靠二級預(yù)防，得以及早發(fā)現(xiàn)和盡早治療。常規(guī)進(jìn)行自我問卷調(diào)查，如利用Edinburgh產(chǎn)后抑郁評分系統(tǒng)(EPDS)進(jìn)行自我評測，對于發(fā)現(xiàn)和診斷PPD很有幫助。EPDS已翻譯成中文并發(fā)行，且在研究和臨床方面行之有效。
按照各個產(chǎn)婦心理因素或針對其危險因素進(jìn)行心理干預(yù)，將有助于減少PPD的發(fā)生。
1.加強(qiáng)孕期保健，重視孕婦心理衛(wèi)生的咨詢與指導(dǎo)、對不良個性、既往有PPD史或家族史、篩查出有精神癥狀的高危孕婦進(jìn)行監(jiān)測和必要的干預(yù)。重視辦好孕婦學(xué)校，鼓勵孕婦及其丈夫一起來上課，學(xué)習(xí)認(rèn)識妊娠和分娩的相關(guān)知識，了解分娩過程及分娩時的放松技術(shù)與助產(chǎn)人員的配合，消除其緊張、恐懼的消極情緒。
2.改善分娩環(huán)境，建立家庭化分娩室，以替代以往封閉式的產(chǎn)房，提高產(chǎn)婦對分娩自然過程的感悟。開展導(dǎo)樂式分娩，臨產(chǎn)后有丈夫或其他親人陪伴，可減少其并發(fā)癥及心理異常的發(fā)生。
3.重視產(chǎn)褥期保健，尤其要重視產(chǎn)婦心理保健。對分娩時間長、難產(chǎn)或有不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)婦，應(yīng)給予重點(diǎn)心理護(hù)理，注意保護(hù)性醫(yī)療，避免精神刺激。實(shí)行母嬰同室、鼓勵指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并做好新生兒的保健指導(dǎo)工作，減輕產(chǎn)婦的體力和心理負(fù)擔(dān)，輔導(dǎo)產(chǎn)婦家屬共同做好產(chǎn)褥期產(chǎn)婦及新生兒的保健工作。對以往有精神抑郁史、或出現(xiàn)有情緒憂郁的產(chǎn)婦要足夠的重視，及時發(fā)現(xiàn)識別，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，防止產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)生。
4.圍生期的保健工作應(yīng)注意主動醫(yī)療服務(wù)，掌握孕產(chǎn)婦心理學(xué)特點(diǎn)和心理咨詢技巧，提高服務(wù)技能和質(zhì)量。要重視社區(qū)圍生期孕產(chǎn)婦心理保健工作。
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