兒科學(xué)/小兒急性上呼吸道感染
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急性上呼吸道感染（acute upper Respiratoinginfection）為小兒時(shí)期常見病、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)病，每人每年可發(fā)病數(shù)次。病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。若炎癥局限某一局部即按該部炎癥命名，如急性鼻炎、急性扁桃體炎等，否則統(tǒng)稱為上呼吸道感染。
目錄 |
一、病因
（一）病原體
1.病毒：占急性上呼吸道感染90%左右，常見的病毒有：①粘病毒包括流行性感冒病毒（A及B型）、副流感病毒（1、2、3、4型）、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：目前有30余種血清型可致輕重不等的上呼吸道感染；③小核糖核酸病毒；包括柯薩奇病毒A、B組、ECHO病毒以及鼻病毒。
2.細(xì)菌：細(xì)菌感染多為繼發(fā)，因?yàn)?a href="/w/%E7%97%85%E6%AF%92%E6%84%9F%E6%9F%93" title="病毒感染">病毒感染損害了上呼吸道局部防御機(jī)能，致使上呼吸道潛伏菌乘機(jī)侵入。少數(shù)為原發(fā)感染，常見細(xì)胞為β型A族溶血性鏈球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血桿菌等。亦可為病毒與細(xì)菌混合感染。
（二）誘發(fā)因素
1.解剖、生理特點(diǎn)見第一節(jié)，表明防衛(wèi)能力差。
2.處于長發(fā)育價(jià)段全身及局部免疫功能低下。
3.疾病影響
(1)先天性疾病:常見的如兔唇、腭裂、先心病及免疫缺陷病等。
(2)急性傳染病：如麻疹、水痘、猩紅熱以及流行性腮腺炎等。此外肺結(jié)核變?yōu)槌Ｒ娬T因。
(3)營養(yǎng)性疾病：如營養(yǎng)不良、貧血、佝僂病以及小兒腹瀉等。
4.環(huán)境因素
(1)衛(wèi)生習(xí)慣及生活條件不良:如住處擁擠、通風(fēng)不良、陰暗潮濕、陽光不足、家長吸煙、護(hù)理不周以及呼兒平日缺乏鍛爍防御功能更低下。
（2）氣候驟變，如寒冷易引起鼻部粘膜舒縮功能紊亂，有利于上呼吸道感染的發(fā)生。
二、臨床特點(diǎn)
上呼吸道感染其基本癥狀為發(fā)熱及上呼吸道卡他癥狀，而其癥狀表現(xiàn)輕重與年齡及感染程度有關(guān)。
（一）不同年齡小兒上呼吸道感染的臨床特點(diǎn)
1．三個(gè)月以下嬰兒：發(fā)熱輕微或無發(fā)熱。因鼻阻及鼻阻所致的癥狀較突出。如哭鬧不安、張口呼吸、吸吮困難、拒奶、有時(shí)伴有嘔吐及腹瀉。
2．嬰幼患兒表現(xiàn)：（1）全身毒癥狀較重，病初突然高熱39.5-40℃,持續(xù)1-2天,個(gè)別達(dá)數(shù)日,部分患高熱同時(shí)伴有驚厥;(2)一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重；（3）常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；（4）體檢除發(fā)現(xiàn)咽部充血外無其他異常體征。
3.三歲以上患兒多不發(fā)熱或低熱，個(gè)別亦有高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸困、食欲減退，一般上呼吸道的其他癥狀明顯，鼻塞、流涕、噴嚏，聲音嘶啞及咽炎等。部分患兒可合并臍周及右下腹疼痛，這種腹痛可能與腸蠕動增強(qiáng)、腸系膜淋巴結(jié)炎及腸蛔蟲騷動等有關(guān)。
（二）兩種特殊類型的上呼吸道感染
1.咽結(jié)合膜熱：為腺病毒感染。多在春夏季發(fā)病，可在托兒所及幼兒園造成流行，其臨床特點(diǎn)，以2-3歲幼兒多見。常有高熱，熱型不定，咽痛，單側(cè)或雙側(cè)眼瞼紅腫及眼結(jié)合膜充血，兩側(cè)輕重不等（無化膿）。耳后，雙側(cè)頸及頜下淋以結(jié)腫大，咽充血，偶有腹瀉。病程3-5天，亦有長達(dá)7天，偶有延至2-3周者。
2.皰疹性咽峽炎：主要病原體為柯薩奇A族病毒，近年來證實(shí)柯薩奇B族病毒及ECHO病毒9、7型亦可引起本病。臨床特點(diǎn)：多見于嬰幼兒，高熱、嬰兒流涎增多，吞咽不適，表現(xiàn)為拒奶、煩躁、愛哭鬧。幼兒可訴咽痛，咽部有特征性病變，初為散在性紅疹、旋即變?yōu)?a href="/w/%E7%96%B1%E7%96%B9" title="皰疹">皰疹，直徑約2-4mm，破潰后成為黃白色淺潰瘍，周圍有紅暈，數(shù)目多少不定，主要分布于咽腭弓、軟腭、扁桃體及懸雍垂上。發(fā)熱在2-4天后下降，潰瘍一般持續(xù)4-10天。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞偏低，早期中性粒細(xì)胞稍增高。合并細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。
三、并發(fā)癥
上呼吸道感染若不及時(shí)治療，炎癥可波及其他器官發(fā)生相應(yīng)癥狀，全身癥狀亦會加重。常見的并發(fā)癥可有鼻竇炎、中耳炎、眼結(jié)合膜炎、頸淋巴結(jié)炎及咽后（或側(cè)）壁膿腫。并發(fā)急性中耳炎者，多高熱不退，因耳痛哭鬧不安、搖頭、抓耳，早期鼓膜充血、膨隆，以后穿孔流出漿液或膿液，治療不及時(shí)可影響聽力，咽壁膿腫時(shí)可出現(xiàn)拒食、吞咽困難、言語不清、頭向后仰、張口呼吸等癥狀，檢查可見咽部充血、腫脹，咽壁呈半園形突起，將軟腭及同側(cè)咽腭弓向前推移，年幼及體弱患兒，上呼吸道感染易向下發(fā)展，引起支氣管炎及肺炎。并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)，有臍周陣發(fā)性腹痛，無固定壓痛點(diǎn)及肌緊張。少數(shù)并有細(xì)菌感染時(shí)對體弱兒尚可引起全身及其他部位的并發(fā)癥如敗血癥、腦膜炎、以及腎腎炎。
兒童患鏈球；菌感染引起的上呼吸首感染時(shí)，常常并發(fā)急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等變態(tài)反應(yīng)性疾病。
四、診斷及鑒別診斷
根據(jù)臨床癥狀和體征診斷并不困難。如狀癥狀很輕或太重，診斷有困難時(shí)，應(yīng)注意當(dāng)時(shí)的流行病史，家庭成員的健康情況，患兒鼻咽部病變及身體其他處體征陰性等，有助于明確診斷。
鑒別診斷應(yīng)與下列疾病作鑒別
（一）急性傳染病早期 應(yīng)與麻疹、百日咳、猩紅熱、流行性感冒、脊髓前角灰質(zhì)炎等急性傳染病早期作鑒別見表4-7
表4-7上呼吸道感染與下列急性傳染病早期鑒別要點(diǎn)
| 鑒別要點(diǎn) | 麻疹 | 百日咳 | 猩紅熱 | 脊髓前角灰質(zhì)炎 | 流行性感冒 |
| 接觸史 上呼吸道卡他 癥狀重 有科氏班 |
接觸史 咳嗽逐漸加重 陣發(fā)性、痙攣性，白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞增高咳嗽平板培養(yǎng)陽性 |
起病急 皮膚猩紅、皮疹 細(xì)小彌漫 口周蒼白圈，揚(yáng)梅舌白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多 |
夏末秋初多見 流行病史癱瘓前期有肌痛 細(xì)胞敏感、出汗頸背強(qiáng)直、腦脊液改孌等 |
流行病史 發(fā)熱、頭痛、肌痛明顯、呼吸道癥狀輕 病毒分離，病毒免疫熒光快速診斷、血凝抑制試驗(yàn)等有助于確診 |
（二）有高熱驚厥者須與中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別。上呼吸道感染發(fā)生驚厥者，發(fā)作后神志清醒，一般只發(fā)作1-2次，多發(fā)生于高熱的第1日，隨體溫下降，驚厥亦停止，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)體征，全身情況較佳，必要時(shí)可作腰椎穿剌，進(jìn)行腦脊液檢查以資區(qū)別。
（三）有腹痛者須與闌尾炎鑒別。上呼吸感染的腹痛多為臍周陣發(fā)性腹痛，程度較輕；闌尾炎的腹痛常限于右下腹，呈持續(xù)性，有肌緊張及固定壓痛點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)升高。
（四）有消化道癥狀者須與胃腸疾病作鑒別。嬰幼兒上呼吸道感染，往往有消化道癥狀如嘔吐、腹痛、腹瀉等往往誤診為“原發(fā)性胃腸病”，須詳細(xì)了解病史及查體以便進(jìn)行適當(dāng)治療。
（五）與過敏性鼻炎鑒別。有些“上呼吸道感染”患兒全身癥狀不重，常有噴嚏、流清水鼻涕、鼻粘膜蒼白，應(yīng)考慮過敏性鼻炎、鼻拭子涂片如嗜伊紅細(xì)胞增多，可助診斷。此病多見于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童。
（六）與尿敏性鼻炎鑒別。嬰幼兒尿路感染多無典型癥狀，患兒主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、遺尿等癥狀。局部癥狀輕微如不查尿液往往易誤診斷上感及小兒腹瀉等。
五、治療
（一）一般治療及護(hù)理
1.居住環(huán)境要注意清潔、安靜、光線充足，室溫應(yīng)保持在20-22℃，相對濕度為55-60%，定時(shí)開窗換氣（每日-3次，每次30分鐘），避免對流風(fēng)直接吹患兒。
2.高熱時(shí)臥床休息
3.給予易消化物（如去脂酸奶），供給足夠水份。
4.注意口腔、鼻及眼的局部清潔。
5.并有佝僂病患兒，給肌注VitD330-60萬U/次，或口服VitD2100000U/日（參看第三章第一節(jié)）。
6.注意呼吸道隔離，減少繼發(fā)細(xì)菌感染的機(jī)會。
（二）對癥處理
. 降溫39℃以上高熱可采用下列降溫措施
（1）物理降溫 頭、頸部冷敷，35-50%酒精擦浴大血管走行部位，30-32℃溫鹽水灌腸（嬰幼兒100-200 ml，兒童300-500ml）。
（2）藥物降溫：APC每次-10 mg/kg，必要時(shí)肌注安痛定或諾靜滴鼻液滴鼻。
2.止驚及鎮(zhèn)靜 驚厥及煩躁不安給機(jī)體帶來一系列不良影響，如呼吸、循環(huán)功能的改變，大量能量及氧的消耗，故須及時(shí)處理。
（1）安定每次mg/kg 靜注 20-30分鐘后可重復(fù)注射.
（2）魯米那納每次-0.008/kg 肌注。
（3）水化氯醛每次mg/kg灌腸。
（4）冬非合劑 冬眠靈、非那更每次各0.5-1 mg/kg，6小時(shí)一次，可用2-3次。優(yōu)點(diǎn)是解除血管痙攣，改善微循環(huán)，減低腦耗氧量。
3.鼻塞 先清除鼻腔分泌物，用0.5%呋麻合劑于睡前或奶前10-15分鐘滴鼻，1-2滴/次，連用2-3天或用新可麻合劑滴鼻，用法同前。
（1）必嗽平 0.7ml/kg／日 分-3次口服。
（2）小兒止咳合劑（內(nèi)含氯化銨、甘草流浸膏、遠(yuǎn)志酊、橙皮酊、單醣漿等）。每歲每次ml。
（3）10%氯化銨合劑 1ml /次/歲 3次/日，或0.1-0.2ml/kg/次用于痰粘稠而多者。
（三）抗病毒治療
1.α-干擾素：1萬U/ml 滴鼻1-2滴/次 4次/日或霧化吸入。
2.病毒唑：5 mg/ml，（亦可用1%溶液），滴鼻 2滴/次4-6次/日。
病毒感染一般不宜應(yīng)用抗生素。對年齡較小（嬰幼兒），體溫較高（肛溫39.5-40℃以上）,且白細(xì)胞總數(shù)增高,伴有核左移,或已有細(xì)菌性扁桃腺炎、中耳炎、咽炎等，可選用適當(dāng)?shù)目股厝缈诜?a href="/w/SM" title="SM" class="mw-redirect">SMZCO，0.05/kg/日分二次口服；青霉素40-80萬U/日分2次肌注。
(五)中藥治療
嬰兒每次半包沖服每日4次，幼兒每次包每日3次，兒童每次-2包每日4次，主要藥物有青葉、桑葉、蘆根及石膏等。
六、預(yù)防
增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止病原體入侵是預(yù)防上呼吸道感染的重要關(guān)鍵。主要措施是：
（一）平日注意鍛煉身體，合理按排戶外活動，以適應(yīng)環(huán)境和氣候的變化；
（二）衣著適宜，隨氣候變化及時(shí)增減，防止受涼或過熱；
（三）全理喂養(yǎng)，積極防治營養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等；
（四）避免去人多擁擠及通風(fēng)不良的場所；
（五）對呼吸道急、慢性感染性疾病積極治療，注意呼吸道隔離防止交叉感染。
參考
 小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)及其臨床意義 | 小兒急性氣管、支氣管炎  |
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