嗜酸性粒細(xì)胞白血病
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嗜酸粒細(xì)胞白血病(eosinophilic leukemia，EL)是一種罕見的白血病，以外周血及骨髓異常嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征，常累及心臟、肺及神經(jīng)系統(tǒng)，并呈進(jìn)行性貧血和血小板減少。
目錄 |
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的病因
(一)發(fā)病原因
少數(shù)病人可由特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征轉(zhuǎn)化演變而來，也可以是極少數(shù)急性淋巴細(xì)胞白血病或慢性髓細(xì)胞白血病的晚期表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制未闡明，有報(bào)道患者造血細(xì)胞過度表達(dá)Wilms腫瘤基因，致細(xì)胞凋亡受抑。患者可有克隆性染色體異常，但無標(biāo)志染色體。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的癥狀
本病病程的長短和快慢與嗜酸性粒細(xì)胞成熟程度有關(guān)，因此臨床上一般分為兩型。
1.急性型 本病與一般白血病不同的是感染出血較少，主要是各個(gè)臟器的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致功能障礙，除了肝、脾、淋巴結(jié)的受累外，還表現(xiàn)為心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，臨床上常表現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭，可有奔馬律，心包摩擦音;咳嗽，呼吸困難;如有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，表現(xiàn)為精神障礙、妄想、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)、偏癱等。此外，皮膚可出現(xiàn)紅斑、丘疹、小結(jié)等。
2.慢性型 發(fā)病緩慢，病程可延長至2～8年。有乏力、貧血、肝脾及淋巴結(jié)腫大。
國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
1.臨床上有白血病的表現(xiàn)。
2.外周血 嗜酸性粒細(xì)胞明顯而持續(xù)增多，多數(shù)高達(dá)60%，并常有幼稚型嗜酸性粒細(xì)胞。
3.骨髓象 嗜酸性粒細(xì)胞增多，形態(tài)異常，核左移，有各階段幼稚型粒細(xì)胞可見粗大的嗜酸顆粒。原始細(xì)胞>5%。
4.臟器有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。
5.能除外寄生蟲病、過敏性疾病、結(jié)締組織病、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征、慢性髓細(xì)胞白血病及其他原因所致嗜酸性粒細(xì)胞增多。
診斷評析：EL罕見，診斷必須十分慎重，并充分除外其他原因引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。血液學(xué)檢查，除嗜酸性粒細(xì)胞增多外，其應(yīng)有形態(tài)異常。血中出現(xiàn)幼稚嗜酸性粒細(xì)胞，骨髓中原始細(xì)胞>5%也是必備條件。遇條件不充分的可疑病例，應(yīng)繼續(xù)尋找原發(fā)病，及仔細(xì)觀察病情變化。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的診斷
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的檢查化驗(yàn)
1.血象 常見貧血和血小板減少，白細(xì)胞數(shù)明顯增高，可達(dá)(50～200)×109/L，血片中嗜酸性粒細(xì)胞占20%～90%，多數(shù)在60%以上，其中嗜酸性中幼粒及晚幼粒增多為主。原粒及早幼粒少見。
2.骨髓象 除原粒細(xì)胞比例增高外，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多并有左移。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為三型：①原粒細(xì)胞型：血象和骨髓均有原粒細(xì)胞增多。②幼稚細(xì)胞型：除骨髓幼稚嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多外，外周血中亦可見到此類細(xì)胞。③成熟細(xì)胞型：以成熟嗜酸性粒細(xì)胞增多為主，包括嗜酸性中、晚幼粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞正常或稍增多。
3.染色體檢查 常有8號和10號染色體的三體型、4q 及45X，49XY等染色體的異常。
1.細(xì)胞培養(yǎng) 外周血細(xì)胞CFU-GM生長結(jié)果近似慢性粒細(xì)胞白血病，其生長方式結(jié)合染色體檢查可用來區(qū)別嗜酸性粒細(xì)胞白血病與其他原因的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。
2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇胸片、CT、B超、心電圖等檢查。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的鑒別診斷
1.特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES) IHES也有血白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤心臟、肺及神經(jīng)系統(tǒng)的征象，病程中也可出現(xiàn)貧血和(或)血小板減少，故易和EL混淆。二者鑒別點(diǎn)：①IMES的嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)正常，外周血無幼稚嗜酸性粒細(xì)胞，骨髓中原始細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，均和EL不同;②IHES病程相對較長，進(jìn)展較慢，而EL病情進(jìn)展快，貧血和血小板減少呈進(jìn)行性。但部分IHES臨床進(jìn)展也較迅速，可短期致死，則主要靠血象及骨髓象鑒別之。
2.惡性疾病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥
(1)急性髓細(xì)胞白血病(AML)的M4E0型：即急性粒單核細(xì)胞白血病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，其有AML的臨床表現(xiàn)，血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多，形態(tài)也可異常，故需和EL鑒別：①M(fèi)4E0通常血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞僅輕度增多<30%。占主要成分的仍是原始細(xì)胞及原始、幼稚單核細(xì)胞，此和EL顯然不同;②困難病例可行染色體及基因檢測，M4E0有標(biāo)志染色體異常，即inv(16)(p13;q22)，以及相應(yīng)的融合基因MYH11/CBFβ。EL也有染色體異常，但均為非標(biāo)志性，如8、10號染色體三體、4q 、45X、49XY等。
(2)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)：少數(shù)ALL在病程中其血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)也常受累，故需和EL鑒別：①ALL通常急性起病，而EL大多隱匿起病;②ALL患者常有淺表淋巴結(jié)腫大，而EL患者相對少見;③EL患者心臟受累常見，且累及全心(心內(nèi)膜、心肌、心包)，而ALL心臟通常不受侵，僅見于蒽環(huán)類抗生素引起的心肌毒性，發(fā)生率也較低;④免疫分型，ALL表達(dá)淋巴細(xì)胞系列分化抗原，而EL則表達(dá)髓細(xì)胞系列分化抗原;⑤ALL發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增多前，大多有典型的ALL臨床及實(shí)驗(yàn)室特征。
(3)骨髓增生性疾病(MPD)：慢性髓細(xì)胞白血病(CML)、真性紅細(xì)胞增多癥(PV)及特發(fā)性骨髓纖維化(IMF)等MPD在病程中，尤其是晚期可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，鑒別點(diǎn)為：①CML、PV及IMF在發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增多前，各有很長的病程，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。CML以中期幼稚的中性粒細(xì)胞增多為主，PV主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多及相應(yīng)的多血質(zhì)的臨床表現(xiàn)，IMF以脾大及幼粒、幼紅細(xì)胞血癥為特征;②EL常見的心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)病變，在MPD中常缺如;③CML還可借助標(biāo)記性Ph染色體及特異性融合基因BCR/ABL和EL區(qū)別。④IMF骨髓活檢顯示明顯的纖維化，也不難和EL鑒別。
(4)霍奇金淋巴瘤：其病程中常伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，由于同時(shí)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，確診前必定行淋巴結(jié)活檢，因此從病理上較易和EL區(qū)別。
3.各種最常見的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 臨床上寄生蟲感染、變態(tài)反應(yīng)、皮膚病、風(fēng)濕性疾病是伴發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多的最常見原因，也是與EL鑒別的重要內(nèi)容。
(1)寄生蟲感染：寄生蟲的幼蟲在體內(nèi)移行及侵入組織是誘發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多的病理機(jī)制。糞便反復(fù)尋找蟲卵及血清學(xué)檢測相應(yīng)的抗體、特異性抗原皮膚試驗(yàn)等是鑒別的主要手段。進(jìn)行相應(yīng)的驅(qū)蟲治療后，嗜酸性粒細(xì)胞降至正常也是診斷的依據(jù)。
(2)變態(tài)反應(yīng)：支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏、血清病等均可致嗜酸性粒細(xì)胞增多。根據(jù)相應(yīng)的病史、臨床表現(xiàn)，和EL鑒別應(yīng)無困難。
(3)皮膚病：天皰瘡、皰疹樣皮炎等可引起白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，其他多種皮膚病也有類似并發(fā)癥。由于臨床有明顯的皮損，而EL通常無皮膚受累，鑒別較為容易。
(4)風(fēng)濕性疾病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病，及特殊的結(jié)締組織病(如嗜酸性筋膜炎)、嗜酸性肌痛綜合征(由攝入被L-色氨酸污染的食品引起)均可致嗜酸性粒細(xì)胞升高。同樣由于原發(fā)病臨床表現(xiàn)均具特征性，通常不易與EL混淆。
4.肺部疾病伴嗜酸性粒細(xì)胞增多 由于EL時(shí)肺部常受累，故必須和各種伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺部疾病鑒別。
(1)Loeffer綜合征：特征為肺部影像學(xué)檢查顯示游走性陰影及伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，部分患者系寄生蟲感染后幼蟲移行至肺所致。由于其肺部陰影呈游走性，且消失較快，屬一急性自限性病程，均不同于EL。
(2)肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(pulmonary infiltration with eosinophils，PIE)綜合征：表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查示肺部多形性浸潤，以及血嗜酸性粒細(xì)胞增多。大多數(shù)患者原因未明，僅少數(shù)和結(jié)核桿菌、布氏桿菌、球孢子菌及病毒感染有關(guān)。其病變局限于肺是鑒別的關(guān)鍵。
(3)熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：為絲蟲感染后的免疫反應(yīng)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為干咳、喘憋、低熱、兩肺哮鳴音，影像學(xué)檢查示肺間質(zhì)斑點(diǎn)狀陰影，類似粟粒性肺結(jié)核。本病國內(nèi)現(xiàn)已少見，主要發(fā)生在印度及東南亞國家。患者常有血清IgE升高，可檢出抗絲蟲抗體，枸櫞酸乙胺嗪(海群生)治療后迅速好轉(zhuǎn)，均為鑒別點(diǎn)。
5.嗜酸性淋巴肉芽腫 是一種少見病，表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多，淋巴結(jié)病理為肉芽腫形成伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。本病對皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，但部分病人停藥后可反復(fù)。
6.其他伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病 罕見的遺傳性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥為常染色體顯性遺傳，有家族史，血嗜酸性粒細(xì)胞僅輕度升高，呈良性經(jīng)過。偶見廣泛的干酪樣淋巴結(jié)結(jié)核、放射治療后、脾切除術(shù)后、骨髓移植后并發(fā)的移植物抗宿主等，均可伴嗜酸性粒細(xì)胞增多。因?yàn)橛忻鞔_的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，不難鑒別。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的并發(fā)癥
1.貧血嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)貧血性心臟病心衰。
3.并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，精神障礙，亦見物模糊及偏癱，癲癇。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的預(yù)防和治療方法
積極治療原發(fā)病。
嗜酸性粒細(xì)胞白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
EL原則上按AML治療，方案可沿用，部分病例對長春新堿和羥基脲敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及者，應(yīng)鞘內(nèi)注藥。并有組胺增多的臨床表現(xiàn)者，可試用H1和(或)H2受體阻滯藥。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后不良，緩解率低。本病自然病程多在2個(gè)月左右，很少持續(xù)至4個(gè)月，少數(shù)1周內(nèi)死亡。死亡原因?yàn)榇蟪鲅?a href="/w/%E5%BF%83%E5%8A%9B%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="心力衰竭">心力衰竭伴支氣管肺炎、惡病質(zhì)等。文獻(xiàn)報(bào)道1例患者用DA方案獲得完全緩解，生存63個(gè)多月。
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