寄生蟲學(xué)/似蚓蛔線蟲
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似蚓蛔線蟲（Ascaris lumbricoides Linnaeus，1758）簡稱蛔蟲，是人體內(nèi)最常見的寄生蟲之一。成蟲寄生于小腸，可引起蛔蟲病（Ascariasis）。此外，犬弓首線蟲（Toxocara canis，簡稱犬蛔蟲）是犬類常見的腸道寄生蟲，其幼蟲能在人體內(nèi)移行，引起內(nèi)臟幼蟲移行癥（visceral larva migrans，VLM）。
形態(tài)
成蟲 為寄生人體的腸道線蟲中體型最大者，蟲體呈長圓柱形，頭、尾兩端略細(xì)，形似蚯蚓。活蟲呈粉紅色或微黃色，體表可見有細(xì)橫紋和兩條明顯的側(cè)索。口孔位于蟲體頂端，其周有三個呈品字形排列的唇瓣。背唇瓣一個，較大，亞腹唇瓣兩個，略小。唇瓣內(nèi)緣有細(xì)齒，外緣有乳突。直腸短，雌蟲消化道末端開口于肛門，雄蟲則通入泄殖腔。雌蟲長約20～35cm，個別蟲體可達49cm，最寬處直徑約為3～6mm，尾端鈍圓。雌性生殖系統(tǒng)為雙管型，盤繞在蟲體后2／3部分的原體腔內(nèi)，陰門位于蟲體前、中1/3交界處的腹面。雄蟲長約15～31cm，最寬處直徑約為2～4mm，尾端向腹面卷曲。雄性生殖系統(tǒng)為單管型，盤繞在蟲體后半部的原體腔內(nèi)。具有一對象牙狀交合刺，在泄殖腔前、后有多對乳突。
蟲卵 自人體排出的蛔蟲卵，有受精卵和未受精卵兩種。受精蛔蟲卵呈寬卵圓形，大小約為45～75×35～50μm,卵殼自外向內(nèi)分為三層：受精膜、殼質(zhì)層和蛔甙層。殼質(zhì)層較厚，另兩層極薄，在普通顯微鏡下難以分清。卵殼內(nèi)有一個大而圓的細(xì)胞，與卵殼間常見有新月形空隙。卵殼外有一層由蟲體子宮分泌形成的蛋白質(zhì)膜，表面凹凸不平，在腸道內(nèi)被膽汁染成棕黃色。未受精蛔蟲卵多呈長橢圓形，大小約為88～94×49～44μm, 殼質(zhì)層與蛋白質(zhì)膜均較受精蛔蟲卵薄，無蛔甙層，卵殼內(nèi)含許多大小不等的折光性顆粒(圖16－4）。若蛔蟲卵的蛋白質(zhì)膜脫落，卵殼則呈無色透明，應(yīng)注意與其他線蟲卵的鑒別。
圖16－4 蛔蟲卵
生活史
蛔蟲的發(fā)育過程包括蟲卵在外界土壤中的發(fā)育和蟲體在人體內(nèi)發(fā)育的兩個階段。生活史不需要中間宿主，屬直接發(fā)育型。
散布于土壤中的受精蛔蟲卵，在潮濕、蔭蔽、氧充足和適宜溫度（21～30℃）的條件下，約經(jīng)2周，蟲卵內(nèi)的細(xì)胞發(fā)育為幼蟲。再經(jīng)過1周，幼蟲進行第一次蛻皮后變?yōu)槎谟紫x。卵內(nèi)含有二期幼蟲的蛔蟲卵，稱為感染期卵。人體經(jīng)口誤食感染期卵后，在小腸環(huán)境條件（溫度、pH、低氧等）的綜合影響下，幼蟲分泌含有酯酶、殼質(zhì)酶及蛋白酶的孵化液，分別作用于卵殼各層。同時，卵內(nèi)幼蟲的活動性增大，最后破卵殼孵出。孵出的幼蟲侵入小腸粘膜和粘膜下層，并鉆入腸壁小靜脈或淋巴管，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)到肝，再經(jīng)右心到肺，幼蟲穿過肺毛細(xì)血管進入肺泡。在此，在幼蟲經(jīng)過第二次及第三次蛻皮（約在感染后10天內(nèi)），發(fā)育為第四期幼蟲。然后，四期幼蟲沿支氣管、氣管移行到咽，被吞咽入食管，經(jīng)胃到小腸。在小腸內(nèi)，幼蟲進行第四次蛻皮后，經(jīng)數(shù)周逐漸發(fā)育為成蟲（圖16－5）。自人體感染到雌蟲產(chǎn)卵約需60～75天。一條雌蟲每天排卵可多次24個，成蟲在人體內(nèi)存活時間通常為一年左右。
圖16－5 蛔蟲生活史
蛔蟲通過其腸上皮細(xì)胞微絨毛吸收葡萄糖、氨基酸及脂肪酸。成蟲的能量來源主要是通過厭氧糖酵解過程而獲得。由于成蟲的丙酮酸激酶的活性低，因此只能將糖分解到磷酸烯醇式丙酮酸，再經(jīng)過多種酶的作用，最后生成蘋果酸。在線粒體內(nèi)，其中一部分蘋果酸進行稱為替代途徑的還原反應(yīng)，經(jīng)延胡索酸還原為琥珀酸。在這個反應(yīng)中，多產(chǎn)生一分子的ATP。這也是蛔蟲適應(yīng)低氧寄生環(huán)境的結(jié)果。
致病
蛔蟲幼蟲和成蟲對人體均有致病作用，主要表現(xiàn)為機械性損傷、變態(tài)反應(yīng)及腸功能障礙等。
1．幼蟲期致病 在人體內(nèi)，自二期幼蟲侵入腸壁開始，到經(jīng)肝、肺移行，發(fā)育至最后在小腸內(nèi)寄生等，均可引起組織損傷。在肝、肺，幼蟲周圍可有嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，進而轉(zhuǎn)變?yōu)橛山M織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞與多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫。其中以肺病病變更為明顯，重度感染時，可出現(xiàn)肺出血、肺水腫、支氣管擴張及粘液分泌增加等。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、哮喘、血痰以及血中嗜酸性粒細(xì)胞比例增高等臨床癥象。部分病人肺部X線檢查，可見浸潤性病變，病灶常有游走現(xiàn)象，并多在1～2周內(nèi)可自行消散。這種單純的肺部炎性細(xì)胞浸潤及血中嗜酸性粒細(xì)胞增多的表現(xiàn)，即稱肺蛔蟲癥，亦稱Loeffler綜合征。當(dāng)重度感染時，幼蟲也可侵入甲狀腺、脾、腦、腎等器官，引起異位損害。若通過胎盤，也可到胎兒體內(nèi)寄生。
2．成蟲期致病 蛔蟲對人體的致病作用主要由成蟲引起，可有以下幾種表現(xiàn)：
⑴掠奪營養(yǎng)與影響吸收：由于蛔蟲以人體腸腔內(nèi)半消化物為食，以及代謝產(chǎn)物毒性刺激的原因，不但掠奪營養(yǎng)、損傷腸粘膜，造成食物的消化和吸收障礙，而且影響機體對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物，以及維生素A、B2和C的吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。患者常有食欲不振、惡心、嘔吐、以及間歇性臍周疼痛等表現(xiàn)。重度感染的兒童，甚至可引起發(fā)育障礙。
⑵引起變態(tài)反應(yīng)：蛔蟲病患者也可出現(xiàn)蕁麻疹、皮膚瘙癢、血管神經(jīng)性水腫，以及結(jié)膜炎等癥狀。這可能是由于蛔蟲變應(yīng)原被人體吸收后，引起IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)反致。
⑶常見的并發(fā)癥：蛔蟲有鉆孔習(xí)性，當(dāng)寄生環(huán)境發(fā)生改變時，如人體發(fā)熱、胃腸病變、食入過多辛辣食物，以及不適當(dāng)?shù)尿?qū)蟲治療時，常可刺激蟲體活動力增強，容易鉆入開口于腸壁上的各種管道。如膽道、胰管、闌尾等，可分別引起膽道蛔蟲癥、蛔蟲性胰腺炎，闌尾炎或蛔蟲性肉芽腫等。膽道蛔蟲病是臨床較為常見的合并癥，蟲體侵入部位多在膽總管。主要癥狀是突發(fā)性右上腹絞痛，并向右肩、背部及下腹部放射。疼痛呈間歇性加劇，伴有惡心、嘔吐等。如診治不及時，由于蟲體帶入膽管的細(xì)菌造成嚴(yán)重感染，導(dǎo)致化膿性膽管炎、膽囊炎，甚至發(fā)生膽管壞死、穿孔等。
腸梗阻也是常見的并發(fā)癥之一，梗阻原因是由于大量成蟲紐結(jié)成團，堵塞腸管，寄生部位腸段發(fā)生蠕動障礙所致，阻塞部位多發(fā)生在回腸。臨床表現(xiàn)為臍周或右下腹突發(fā)間歇性疼痛，并有嘔吐、腹脹等，在患者腹部可觸及條索狀移動團塊。個別病人甚至出現(xiàn)蛔蟲性腸穿孔，引起局限性或彌漫性腹膜炎。國外曾報道一例2歲女孩因大量感染蛔蟲而死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)回腸內(nèi)有蛔蟲團塊，導(dǎo)致腸紐轉(zhuǎn)和腸壞死。檢獲908條蟲體。臺灣一患者，男，11歲，經(jīng)手術(shù)取出蛔蟲1806條，蟲重4公斤。
實驗診斷
自患者糞便中檢查出蟲卵，即可確診。由于蛔蟲產(chǎn)卵量大，采用直接涂片法，查一張涂片的檢出率為80％左右，查3張涂片可達95％。對直接涂片陰性者，也可采用沉淀集卵法或飽和鹽水浮聚法，檢出效果更好。
對糞便中查不到蟲卵，而臨床表現(xiàn)疑似蛔蟲病者，可用驅(qū)蟲治療性診斷，根據(jù)患者排出蟲體的形態(tài)進行鑒別。
疑為肺蛔癥或蛔蟲幼蟲引起的過敏性肺炎的患者，可檢查痰中蛔蚴確診。
流行
蛔蟲的分布呈世界性，尤其在在溫暖、潮濕和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，人群感染較為普遍。蛔蟲感染率，農(nóng)村高于城市；兒童高于成人。目前，我國多數(shù)地區(qū)農(nóng)村人群的感染率仍高達60%～90%。
糞便內(nèi)含受精蛔蟲卵的人是蛔蟲感染的傳染源，蛔蟲卵在外界環(huán)境中無需中間宿主而直接發(fā)育為感染期卵。而且，蛔蟲產(chǎn)卵量大，蟲卵對外界理、化等不良因素的抵抗力強，在蔭蔽的土壤中或蔬菜上，一般可活數(shù)月至一年；食用醋、醬油或腌菜、泡菜的鹽水，也不能將蟲卵殺死。蛔蟲卵對一些化學(xué)品具有抵抗力，主要是由于卵殼蛔甙層的保護作用，如10％的硫酸、鹽酸、硝酸或磷酸溶液均不能影響蟲卵內(nèi)幼蟲的發(fā)育；而對于能溶解或透過蛔甙層的有機溶劑或氣體，如氯仿、乙醚、乙醇和苯等有機溶劑，以及氰化氫、氨、溴甲烷和一氧化碳等氣體則很敏感，卵細(xì)胞或幼蟲皆可被殺死。
使用未經(jīng)無害化處理的人糞施肥，或兒童隨地解便是造成蛔蟲卵污染土壤、蔬菜或地面的主要方式。雞、犬、蠅類的機械性攜帶，也對蛔蟲卵的散播起一定作用。人因接觸被蟲卵污染的泥土、蔬菜，經(jīng)口吞入附在手指上的感染期卵；或者食用被蟲卵污染的生菜、泡菜和瓜果等而受到感染。國內(nèi)，曾有人群因生食帶有感染期卵的甘薯、胡蘿卜及腌菜后，在一個地區(qū)引起暴發(fā)性蛔蟲性哮喘的報道；也曾有因食用在干糞坑埋藏過又未經(jīng)清洗的甘蔗而致由幼蟲引起數(shù)十例過敏性肺炎的報告。人群感染蛔蟲的季節(jié)與當(dāng)?shù)貧夂颉⑸a(chǎn)活動等因素有關(guān)，一般認(rèn)為，主要在春、夏季節(jié)。
另外，蛔蟲的普遍感染與廣泛流行，還與經(jīng)濟條件、生產(chǎn)方式、生活水平以及文化水平和衛(wèi)生習(xí)慣等社會因素有密切關(guān)系。因此，發(fā)展經(jīng)濟、提高文化水平和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，就會使人群蛔蟲的感染率大為降低。
防治
對蛔蟲病的防治，應(yīng)采取綜合性措施。包括查治病人和帶蟲者，處理糞便、管好水源和預(yù)防感染幾個方面。
加強宣傳教育，普及衛(wèi)生知識，注意飲食衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，做到飯前、便后洗手，不生食未洗凈的蔬菜及瓜果，不飲生水，防止食入蛔蟲卵，減少感染機會。
使用無害化人糞做肥料，防止糞便污染環(huán)境是切斷蛔蟲傳播途徑的重要措施。在使用水糞做肥料的地區(qū)，可采用五格三池貯糞法，使糞便中蟲卵大部分沉降在池底。由于糞水中游離氨的作用和厭氧發(fā)酵，蟲卵可被殺滅，同時也會增加肥效。利用沼氣池發(fā)酵，既可解決農(nóng)戶照明、煮飯；又有利糞便無害化處理。可半年左右清除一次糞渣。此時，絕大部分蟲卵已失去感染能力。在用于糞做肥料的地區(qū)，可采用泥封堆肥法，三天后，糞堆內(nèi)溫度可上升至52℃或更高，可以殺死蛔蟲卵。
對病人和帶蟲者進行驅(qū)蟲治療，是控制傳染源的重要措施。驅(qū)蟲治療既可降低感染率，減少傳染源，又可改善兒童的健康狀況。驅(qū)蟲時間宜在感染高峰之后的秋、冬季節(jié)，學(xué)齡兒童可采用集體服藥。由于存在再感染的可能，所以，最好每隔3～4個月驅(qū)蟲一次。常用的驅(qū)蟲藥物有丙硫咪唑、甲苯咪唑，左旋咪唑和構(gòu)櫞酸哌嗪（商品名為驅(qū)蛔靈）等，驅(qū)蟲效果都較好，并且副作用少。對有并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時送醫(yī)院診治，不要自行用藥，以免貽誤病情。
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