急性間歇性卟啉病
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急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)是卟啉病中較多見的一種。臨床特征為腹部絞痛、頑固性便秘、精神癥狀和尿中排泄大量ALA及卟膽原。
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急性間歇性卟啉病的病因
(一)發病原因
本病是尿卟啉原合成酶部分缺乏，即卟膽原脫氨酶缺陷引起。患者的此酶活性大約只有正常人的50%。用核酸原位雜交等技術已確定卟膽原脫氨酶的基因位于11q23-qter區域，含有5個外顯子。卟膽原脫氨酶至少有3種不同的同工酶 已知一種存在于所有組織中，另一種只存在于紅細胞中。但缺陷雖然在這些組織和紅細胞存在，但其功能上的表現似乎僅限于肝臟。
本病常在青春期發病，月經期易誘發發作。某些藥物和激素能誘發本病發作或使病情加重是因能促進肝臟中ALA合成酶的作用。糖類和正鐵血紅素ALA合成酶有暫時的抑制作用。
(二)發病機制
本病為常染色體顯性遺傳，位于11號染色體11q24上卟膽原脫氨酶等位基因發生突變，患者肝細胞、淋巴、皮膚、上皮、羊膜及紅細胞內卟膽原脫氨酶活性僅為正常人50%。致使卟膽原轉為尿卟啉原途徑受阻，同時由于ALA合成活性增強表現卟膽原和ALA在體內蓄積。研究報道這種基因突變至少有4種類型，因而酶活性表現不一。有些酶的免疫活性及催化生物活性減低，有些免疫活性正常，催化活性減低。此外，因有的患者紅細胞內酶活性正常，而其他組織內減低。證明很可能控制酶表達的不止1個等位基因，控制紅細胞為1個基因，控制其他組織內酶表達的為另1個基因。
本病患者代謝異常與神經系統癥狀間關系目前還不十分明了。研究發現，卟膽原和ALA對神經系統有毒性作用。以ALA作用為主。包括：①抑制神經肌肉接頭傳導介質釋放，體外培養可引起神經和腦細胞壞死;②抑制性神經傳導介質γ-氨基丁酸受體的強興奮劑;③遺傳性酪氨酸血癥患者和嚴重缺乏ALA脫水酶患者的ALA均過量蓄積，其發生的神經系統癥狀與本病相似;④神經系統內血紅素合成缺陷，體外細胞培養試驗表明抑制血紅素合成可使細胞嚴重退化，投予血紅素后可抑制本病的神經系統癥狀。多數雜合子基因攜帶者缺乏癥狀，但某些因素可促進其發病。
急性間歇性卟啉病的癥狀
急性發作約有60%可找到誘因，如飲酒、感染、月經期、饑餓等。某些藥物也可誘發，有鎮靜安眠藥、抗癲癇藥、降糖藥、磺胺藥、灰黃霉素、女性激素和某些避孕藥等，妊娠和分娩也可引起發作。
大多數患者腹痛是其主要的癥狀，發作性的絞痛可輕可重，但大多較嚴重，甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的或波及整個腹部，或放射至背部、腰部或外生殖器，不伴有腹肌緊張和腹膜刺激征。查體時，腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外，很少陽性發現。發作時間自數小時至數天或數周不等。一次或多次不規則發作，伴有惡心、嘔吐、頑固性便秘、腹脹。急性發作的持續時間和次數很不一致。有些病人僅仍然有間歇性輕微腹痛，但有些初次發作就病勢兇險，很快死亡。
神經系統方面的癥狀可以多種多樣。周圍神經受累類似末梢神經炎，有四肢神經痛、痛覺減退或麻木感，但檢查時痛覺的消失較少見。可因肌力減退，出現運動方面的癥狀，如肌無力、垂腕、垂足或四肢松弛性癱瘓都有。可伴有肌肉劇痛，特別是小腿。受累肌群可發生萎縮，肌腱反射減低或消失，但緩解時又可恢復。末梢神經的累及兩側可不對稱。腹部、肋間或膈肌癱瘓導致呼吸麻痹或呼吸停止。上運動神經元癱瘓罕見。累及腦神經出現眼肌麻痹、視神經萎縮、面神經癱瘓、聲嘶、呃逆和吞咽困難等癥狀。自主神經癥狀以竇性心動過速是經常存在的癥狀之一，與迷走神經病變有關，短暫高血壓亦多見。精神方面有性格改變，神經衰弱，癔癥樣發作，不少病人在急性發作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動，甚至出現幻覺、狂躁、語無倫次等。個別病人可暫時失明，最嚴重者可發生驚厥，甚至昏迷。發作時腦電圖可出現癲癇或電解質不平衡的變化。神經精神癥和心動過速。不少病人可被誤診為神經官能癥或癔癥，甚至被認為有意夸大癥狀。
患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發現尿中含有過多的卟膽原，但可能從來沒有明顯的癥狀，這種情況稱為隱性卟啉病。上述急性癥狀包括腹痛、末梢神經炎、精神失常及紫紅色尿，有人稱為“4P”。
本病的臨床表現主要是腹部絞痛、末梢神經炎、神經精神癥狀，尿液呈紫紅色，尿液卟膽原試驗陽性，診斷不困難。對發作間歇期和隱性病例最可靠的診斷依據是用色譜法測定尿中ALA及卟膽原的含量，確立即可。
急性間歇性卟啉病的診斷
急性間歇性卟啉病的檢查化驗
1.尿液一般檢查 發作時，大量的ALA和PBG由尿中排出，剛排出新鮮尿尿色正常，經過一段時間，尤其在陽光下暴露后，PBG轉變為尿卟啉或糞卟啉，尿色漸加深，呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光。尿比重增高，可能由于抗利尿激素分泌過多所致，但尚不能證實垂體的病變。
2.PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗) 此試驗有特異性，對診斷較有意義，并可檢出無癥狀的基因攜帶者。
試驗方法：取1ml Hoesch試劑，(磷-二甲氨基苯甲醛2g置于6mol/L鹽酸100ml中)加入新鮮尿標本1～2滴，在試劑溶液滴尿處立即呈現櫻桃紅顏色。輕輕搖動，櫻桃紅色向周圍溶液擴展。
3.尿中ALA和PBG定量檢查 ALA和PBG可比正常人增加100倍以上，在間歇期雖然減少，但比正常人仍高。正常人每24h PBG的排出量為0～2mg，ALA為0～7mg。PBG定量對于基因攜帶者的診斷比ALA定量更有意義。病人肝細胞、紅細胞和成纖維細胞中的尿卟啉原Ⅰ合成酶明顯降低。羊水穿刺細胞培養做尿卟啉原Ⅰ合成酶定量，可在產前診斷此病。一些無癥狀的兒童與成人基因攜帶者此酶活性亦低。
4.血生化檢查 在急性發作時，常因發作時嘔吐與腹痛不能進食導致水電紊亂，常有低鈉血癥，血鈣濃度亦降低，甚至有的病人可發生少尿和氮質血癥。
根據臨床表現癥狀、體征，可選擇做B超、X線、心電圖、腦電圖、CT等檢查。
急性間歇性卟啉病的鑒別診斷
應與以下情況鑒別：
1.遇有腹痛，注意與各種急腹癥鑒別 如腎結石、膽囊膽總管結石、急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腸梗阻等，甚至因此而誤施行外科手術。
2原因不明的神經系統的功能紊亂 特別是出現末梢神經癥狀、機體局部的肌無力、癱瘓等，應特別注意卟啉病的可能。
3.中毒患者也有腹痛、便秘和神經系統癥狀，尿中ALA的排泄也是增多的，但二甲氨基苯甲醛試驗的結果通常為陰性，應注意鑒別。
急性間歇性卟啉病的并發癥
可因嘔吐而發生脫水和少尿。可以癲癇發作，肢體麻痹和呼吸肌麻痹，可有性格改變，如抑郁、神經質、愛哭，并有幻視、幻聽，或出現狂躁、語無倫次、哭笑無常等癔病樣發作，可出現精神錯亂，發生肌群萎縮等。
急性間歇性卟啉病的預防和治療方法
本病是常染色體顯性遺傳性疾病，預防方法參照遺傳性疾病的預防方法。疑及本癥者應注意避免應用某些藥物，如巴比妥類、磺胺類、氨基比林和類固醇類如孕烷醇酮，皆可防止本病的發作。
急性間歇性卟啉病的西醫治療
(一)治療
1.控制腹痛可用嗎啡，應避免使用有害藥物，特別是巴比妥及磺胺類藥物。吩噻嗪類藥物可用作癥狀治療。氯丙嗪25mg，4次/d，可有效控制疼痛及精神癥狀。
2.每天葡萄糖300～500g靜脈或口服，可使ALA合成酶受抑制，使患者尿中ALA和卟膽原排出減少，部分患者可減輕發作癥狀。
3.血紅素治療 如患者24h內癥狀無改善，可用正鐵血紅素治療。應用劑量4mg/kg，12h內均勻輸注。如大劑量快速輸注可致急性腎功能衰竭。
4.癲癇發作的治療 是急性發作少見并發癥，可由低鈉、低鎂或卟啉本身對神經膠質細胞作用引起。溴劑和硫酸鎂可能有效，糾正電解質紊亂可控制癲癇發作。
(二)預后
如果注意積極的防治，預后不一定很嚴重。1966年以前，22%急性發作的病人死亡，死亡病例大多是30歲以前的青年，死因往往是呼吸麻痹和心律失常。1966年以后，急性發作的死亡僅占5.1%，1979年后，急性發作期很少死亡。隨著年齡的增長，本病傾向于減輕，預后較好。
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