急診醫學/消化道出血的病因診斷

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急診醫學

消化系統疾病急診
- 消化道出血
  - 失血量的估計
  - 判斷消化道是否繼續出血
  - 消化道出血的病因診斷
  - 消化道出血的治療

對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預后。

上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的局部表現。據國內資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，國內以惡性腫瘤（多數是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。

一、病史及臨床征狀

急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應抓住關鍵，突出重點。據病史及癥狀、體征、多數病人可作出初步病因診斷。

（一）消化性潰瘍病　出血是潰瘍病的常見并發癥。據國內、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節律性上腹疼痛，出血前數日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。

潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。

（二）食管、胃底靜脈曲張破裂　據北京地區5191例成人上消化道出血病例統計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發現有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發生率頗高。可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內的胃促分泌物不能滅活，導致胃分泌過多的結果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關。因此，當臨床不能肯定出血病因時，應盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。

（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區別在于病理學，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發現占上消化道出血病例的15%～30%。

1．急性應激性潰瘍　這是指在應激狀態下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發生的急性潰瘍。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血癥、中樞神經系統疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所致的應激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內神經外科手術所引起的潰瘍稱庫興(Cushing)潰瘍。據認為嚴重而持久的應激會引起交感神經強烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴重應激反應的疾病中，尤其是中樞神經系統損傷時，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質系統興奮或因顱內壓增高直接刺激迷走神經核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應激反應時出現的胃粘膜屏障受損和胃酸的H⁺回滲，亦在應激性潰瘍的發病中起一定作用。可見，應激性潰瘍的發生機制是復雜的。歸結起來是由于應激反應造成神經-內分泌失調，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發，邊緣不規則，基底干凈。臨床主要表現是難以控制的出血，多數發生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴重的原發疾病，故預后多不良。

2．急性糜爛性胃炎　應激反應、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發點、片狀糜爛和滲血。

（四）胃癌　多數情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結腫大，則胃癌已屬晚期。

（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經橫膈上的食管裂孔進入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護機制喪失，易并發食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關。患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發作，站立走動后緩解。有以上表現的上消化道出血病人，應高度懷疑為本癥，并作相應的檢查，及時確診。

（六）食管-賁門粘膜撕裂癥　本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發本癥。多數發生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發，亦可多發，裂傷長度一般0.3～2cm。出血量有時較大甚至發生休克。

（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現發熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內壓，遂把血凝塊排出膽道，結果再度出血。因此，膽道出血有間歇發作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

（八）大腸癌　直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習慣的改變。后期可出現腸梗阻。右半結腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現為貧血。病變部位往往有壓痛，有時可捫及包塊。

（九）腸息肉　腸息肉便血多數為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

（十）炎癥性腸病　此類疾患在下消化道出血病例中占相當比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結腸炎最常見，臨床癥狀特點除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發生急性大量便血者大約占3%。

（十一）腸血管畸形　過去認為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore將血管畸形分為血管擴張(telan giectasis)、血管發育不良(angiodysplasia)及遺傳性出血性毛細血管擴張癥Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。這些病例往往是經過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

二、化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。

三、特殊檢查方法

（一）內鏡檢查　在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發現的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發現的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。

1．胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。國內報道一組904例上消化道出血、24h內做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時機地抓緊檢查。

2．處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。

3．事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

（一）下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功，因為大量血液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經腸道準備后做纖維結腸鏡檢查。

（二）選擇性動脈造影　當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時，應做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，尚可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據國外動物實驗結果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%～77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。

（三）X線鋇劑造影　盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由于某些內鏡醫師經驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。

（四）放射性核素掃描　經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如^99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次^99m锝標記的紅細胞，可以監視病人消化道出血達24h。經驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。