指甲營養(yǎng)障礙
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指(趾)甲-髕骨綜合征(nail-patellasyndrome)或遺傳性骨-指(趾)甲營養(yǎng)不良癥(hereditaryosteo-onychodysplasia)，是一種遺傳性疾病，其特征是髕骨發(fā)育不良或缺失、指(趾)甲營養(yǎng)障礙、肘發(fā)育不良、髂骨角和腎功能衰竭。
目錄 |
指甲營養(yǎng)障礙的原因
1897年Little首次描述了這種疾病。20世紀(jì)60年代中期Muth和Silverman描述了本綜合征腎小球結(jié)構(gòu)鶒的病變20世紀(jì)60年代晚期和70年代早期Hoyer和Bennett開始全面研究本綜合征腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)和腎臟病理特點(diǎn)，提出了本病腎臟病變結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的現(xiàn)代理論，并提示該綜合征可能是由于基底膜膠原蛋白的生物化學(xué)缺陷所致。
本病為遺傳性疾病其傳遞方式是常染色體顯性遺傳。發(fā)生率為4.5/100萬～22/100萬，沒有性別的差異。患者傳遞給其后代的機(jī)會為50%，基因位點(diǎn)與腺苷酸環(huán)化酶和ABO血型的位點(diǎn)連鎖位于9號染色體上。Looij等根據(jù)自己的數(shù)據(jù)和資料推斷，如果本綜合征家族的一個(gè)患者有明顯的臨床腎臟表現(xiàn)，則其所生孩子患腎病的危險(xiǎn)性是1/4健康搜索，發(fā)展至腎功能衰竭的概率是1/10。
(一)發(fā)病原因
本綜合征是常染色體顯性遺傳，基因位點(diǎn)與腺苷酸環(huán)化酶和ABO血型的位點(diǎn)連鎖位于9號染色體上。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前對本綜合征發(fā)病機(jī)制了解甚少，有人認(rèn)為是一種膠原疾病，在膠原蛋白的合成、裝配或降解過程中存在異常。對這種疾病的細(xì)胞學(xué)機(jī)制尚未研究。病理改變?nèi)鄙俜悄I小球性基底膜損害這一點(diǎn)提示，本綜合征各種損害可能源于不同機(jī)制，并非所有損害都與基底膜異常有關(guān)。少數(shù)患者發(fā)展為抗腎小球基底膜腎炎，支持腎小球基底膜組分異常這一假說。使用針對古德帕斯丘(Goodpasture)表位的單克隆抗體的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2/3患者腎活檢標(biāo)本的腎小球基底膜不與該單克隆抗體結(jié)合，提示這一綜合征的基底膜組分存在某種程度的異質(zhì)性，還提示存在古德帕斯丘(Goodpsture)抗原缺失或改變。值得指出的是，尚不清楚這是本綜合征原發(fā)的還是繼發(fā)的改變。
指甲營養(yǎng)障礙的診斷
1.腎臟表現(xiàn) 半數(shù)以上的指甲-髕骨綜合征患者無明顯腎臟臨床表現(xiàn)。在有臨床腎臟表現(xiàn)的患者中，特征性表現(xiàn)是良性腎病，最常見癥狀為不同程度蛋白尿、鏡下血尿和管型尿、水腫和高血壓。一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)56%的患者尿中有異常沉淀物，有尿濃縮能力損害，尿酸化或蛋白分泌異常。30%腎臟受累者會緩慢發(fā)展到腎衰竭，死于尿毒癥。
Meyrier等報(bào)道了兩個(gè)家族，顯示了腎臟病變進(jìn)展的多樣性。其中一個(gè)家族，一名64歲男性患者蛋白尿持續(xù)存在20年，其腎功能只有輕微不全，而他的兄弟于25歲時(shí)死于腎功能衰竭。另一個(gè)家族的雙胞胎兄弟中，一個(gè)逐漸發(fā)展至終末期腎功能衰竭，而另一個(gè)長期僅有蛋白尿。文獻(xiàn)顯示超微結(jié)構(gòu)損害的程度似乎與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度及病程之間關(guān)系很小;腎結(jié)石發(fā)病人數(shù)與先天性泌尿道畸形發(fā)病人數(shù)也不相等。
2.骨骼和指(趾)甲損害該綜合征指(趾)甲異常包括變色、匙狀甲、縱向嵴、指(趾)甲缺失或營養(yǎng)障礙、三角形甲弧影。這些表現(xiàn)常為對稱性，存在于80%～90%的患者。指甲較趾甲更易受累，拇指受累頻率最高。約60%患者髕骨缺失或發(fā)育不良。這些改變可能與關(guān)節(jié)屈曲時(shí)側(cè)面降低有關(guān)，會導(dǎo)致膝外翻畸形。髕骨異常也會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)積液。本綜合征患者80%出現(xiàn)髂骨嵴張開，向前向上突出，稱為髂骨角。肘部異常包括發(fā)育不良、肱骨遠(yuǎn)端后突，造成提攜角增大和伸展、旋后功能受限。個(gè)別伴有橈骨頭發(fā)育不良和橈尺關(guān)節(jié)異常。
上述表現(xiàn)中，指(趾)甲缺失或發(fā)育不全、單側(cè)或雙側(cè)髕骨缺失或發(fā)育不良、髕骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，被稱為指甲-骨四聯(lián)征。
3.其他 除腎小球基底膜缺陷外，通過放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)本綜合征腎臟及泌尿道有其他結(jié)構(gòu)異常，包括：腎盞擴(kuò)張和皮質(zhì)瘢痕，提示膀胱輸尿管反流;單側(cè)腎萎縮合并雙輸尿管及雙腎盞;單側(cè)腎發(fā)育不良及對側(cè)雙腎;腎盞變鈍和腎結(jié)石。
本病的主要診斷依據(jù)是家族史，典型的臨床表現(xiàn)是骨骼的X線征和蛋白尿。必要時(shí)進(jìn)行腎活組織檢查。
臨床上多見于青少年，其腎臟損害的主要表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、水腫及高血壓，偶見腎病綜合征，病程相對良性，僅10%的病人晚期進(jìn)入腎衰竭。腎外表現(xiàn)為指甲營養(yǎng)障礙、一側(cè)或雙側(cè)髕骨缺如、肘關(guān)節(jié)畸形、角型骨盆及其他骨骼異常。本病多數(shù)因髕骨缺如導(dǎo)致行走困難引起注意，根據(jù)典型骨骼改變多可診斷，伴有腎臟損害則多可確診。放射檢查顯示髂骨角為特征性改變，有明確診斷意義。
有報(bào)道少數(shù)患者有腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)改變而無骨骼、皮膚、指(趾)甲、及本綜合征其他典型表現(xiàn)，這些患者被認(rèn)為是該綜合征的頓挫型或單一腎病變異類型。但這些研究所發(fā)表的電子顯微鏡照片并不能有力地支持這一觀點(diǎn)。
對腎活檢標(biāo)本進(jìn)行判斷不能僅用腎小球基底膜蛾噬現(xiàn)象，必須用磷鎢酸染色鑒定原纖維。因其敏感性更高，對診斷更有價(jià)值。
可有不同程度蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，尿濃縮能力降低，尿酸化或蛋白分泌異常。30%腎臟受累者會緩慢發(fā)展到腎衰竭，出現(xiàn)腎衰竭時(shí)可有尿毒癥改變。
1.光鏡檢查 腎小球在光鏡下的表現(xiàn)有相當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%8F%98%E5%BC%82%E6%80%A7" title="變異性">變異性，沒有腎臟功能損害的患者通常腎小球正常或接近正常。在一些典型的病例可以見到部分毛細(xì)血管基底膜增厚，但并非普遍存在。還可以見到全球性或局灶性腎小球硬化，這與腎功能損害的水平、特別是蛋白尿的程度有關(guān)，提示蛋白尿在本綜合征腎損害進(jìn)展中的作用。其他可有上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增多，伴發(fā)抗腎小球基底膜病時(shí)出現(xiàn)新月體，小管萎縮和間質(zhì)纖維化與腎功能損害程度平行，動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化，小動(dòng)脈玻璃樣變等，此時(shí)常常提示存在高血壓。
2.免疫熒光檢查 由于本綜合征并非免疫介導(dǎo)，因此腎小球免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果往往陰性。在全球性或節(jié)段性腎小球硬化時(shí)，可觀察到IgM、C3、C1q或三者兼有的不規(guī)則和局灶性的沉積。沉積物分布于毛細(xì)血管壁或腎小球系膜或二者兼有，其分布與腎小球硬化的階段和程度有關(guān)。當(dāng)并發(fā)其他病理改變時(shí)，免疫熒光可有陽性發(fā)現(xiàn)。在并發(fā)抗腎小球基底膜病的患者，可見IgG和C3呈線狀沉積在所有腎小球毛細(xì)血管，纖維蛋白在毛細(xì)血管內(nèi)沉積是新月體形成時(shí)的表現(xiàn)。本綜合征與抗腎小球基底膜病之間的聯(lián)系尚不清楚，可能是指(趾)甲-髕骨綜合征患者腎小球基底膜持續(xù)而嚴(yán)重的損害改變了腎小球基底膜的抗原性，導(dǎo)致了抗體產(chǎn)生。Mackay等報(bào)道了一例指甲-髕骨綜合征并發(fā)膜性腎小球腎炎的患者，可見均一顆粒狀I(lǐng)gG在所有毛細(xì)血管壁沉積。
3.超微結(jié)構(gòu) 不論本綜合征患者光鏡下腎小球表現(xiàn)如何，也不管臨床上是否存在蛋白尿等腎臟癥狀，其腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)都存在改變。
常見和特征性損害為腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)異常，在基底膜全層可見大量斑片狀半透明物質(zhì)，在腎小球系膜基質(zhì)中有時(shí)也可見到這種東西，人們稱之為特征性“蛾噬”表現(xiàn)。用標(biāo)準(zhǔn)枸櫞酸鉛染色，有時(shí)可在腎小球基底膜和系膜基質(zhì)中見到粗的原纖維和交叉帶狀的膠原蛋白。用磷鎢酸染色，上述物質(zhì)更常見到。原纖維呈小團(tuán)簇狀，定位于腎小球的小節(jié)斷基底膜，或沿著整個(gè)腎小球基底膜分布。腎小球基底膜的厚度不均勻，在同一毛細(xì)血管壁，其厚度的變化范圍可自正常至增厚。在腎小球基底膜增厚的部分，半透明帶的存在較多且較為突出。腎小球系膜基質(zhì)也增多，部分病例可見半透明狀物質(zhì)和膠原纖維。腎臟非小球性基底膜無半透明狀物和膠原樣原纖維，腎小管基底膜的改變呈慢性小管間質(zhì)腎病樣損害，在晚期與腎小球損害一致。
多數(shù)病例無電子致密物沉積。腎小球臟層上皮細(xì)胞常減少或消失，其減少程度與蛋白尿嚴(yán)重程度有關(guān)。
常見合并膀胱輸尿管反流;腎盞變鈍和腎結(jié)石，髕骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，偶可并發(fā)眼虹膜色素異常。
指甲營養(yǎng)障礙的鑒別診斷
指甲營養(yǎng)障礙的鑒別診斷：
1、指甲變軟或發(fā)生變形：指甲變形變軟是患了甲癬的臨床表現(xiàn)。
2、指甲干癟：指甲由于多種因素的影響，呈現(xiàn)干癟狀的臨床表現(xiàn)。指甲異常、老年人糖尿病周圍神經(jīng)病、指甲營養(yǎng)不良等疾病都會引起指甲干癟。甲包括甲板、甲床及甲周。指趾甲異常涉 及上述三部分。引起甲病變的因素分為先天性 或后天性。先天性甲病變常合并其他先天性異常。后天性甲病變見于微生物感染、局部因素。全身性疾病或某些皮膚病所反應(yīng)甲的異常改變。也可有原因不明的原發(fā)甲損害。
3、指尖邊緣指甲有凹陷：指尖邊緣指甲有凹陷指指尖邊緣指甲出現(xiàn)凹陷的癥狀。
4、指甲呈現(xiàn)黑色：指甲呈黑色指指甲外觀變黑，提示提示內(nèi)分泌紊亂，久病也可出現(xiàn)這種癥狀。
5、指甲異常：甲包括甲板、甲床及甲周。指趾甲異常涉 及上述三部分。引起甲病變的因素分為先天性 或后天性。先天性甲病變常合并其他先天性異常。后天性甲病變見于微生物感染、局部因素。全身性疾病或某些皮膚病所反應(yīng)甲的異常改變。也可有原因不明的原發(fā)甲損害。
1.腎臟表現(xiàn) 半數(shù)以上的指甲-髕骨綜合征患者無明顯腎臟臨床表現(xiàn)。在有臨床腎臟表現(xiàn)的患者中，特征性表現(xiàn)是良性腎病，最常見癥狀為不同程度蛋白尿、鏡下血尿和管型尿、水腫和高血壓。一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)56%的患者尿中有異常沉淀物，有尿濃縮能力損害，尿酸化或蛋白分泌異常。30%腎臟受累者會緩慢發(fā)展到腎衰竭，死于尿毒癥。
Meyrier等報(bào)道了兩個(gè)家族，顯示了腎臟病變進(jìn)展的多樣性。其中一個(gè)家族，一名64歲男性患者蛋白尿持續(xù)存在20年，其腎功能只有輕微不全，而他的兄弟于25歲時(shí)死于腎功能衰竭。另一個(gè)家族的雙胞胎兄弟中，一個(gè)逐漸發(fā)展至終末期腎功能衰竭，而另一個(gè)長期僅有蛋白尿。文獻(xiàn)顯示超微結(jié)構(gòu)損害的程度似乎與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度及病程之間關(guān)系很小;腎結(jié)石發(fā)病人數(shù)與先天性泌尿道畸形發(fā)病人數(shù)也不相等。
2.骨骼和指(趾)甲損害該綜合征指(趾)甲異常包括變色、匙狀甲、縱向嵴、指(趾)甲缺失或營養(yǎng)障礙、三角形甲弧影。這些表現(xiàn)常為對稱性，存在于80%～90%的患者。指甲較趾甲更易受累，拇指受累頻率最高。約60%患者髕骨缺失或發(fā)育不良。這些改變可能與關(guān)節(jié)屈曲時(shí)側(cè)面降低有關(guān)，會導(dǎo)致膝外翻畸形。髕骨異常也會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)積液。本綜合征患者80%出現(xiàn)髂骨嵴張開，向前向上突出，稱為髂骨角。肘部異常包括發(fā)育不良、肱骨遠(yuǎn)端后突，造成提攜角增大和伸展、旋后功能受限。個(gè)別伴有橈骨頭發(fā)育不良和橈尺關(guān)節(jié)異常。
上述表現(xiàn)中，指(趾)甲缺失或發(fā)育不全、單側(cè)或雙側(cè)髕骨缺失或發(fā)育不良、髕骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，被稱為指甲-骨四聯(lián)征。
3.其他 除腎小球基底膜缺陷外，通過放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)本綜合征腎臟及泌尿道有其他結(jié)構(gòu)異常，包括：腎盞擴(kuò)張和皮質(zhì)瘢痕，提示膀胱輸尿管反流;單側(cè)腎萎縮合并雙輸尿管及雙腎盞;單側(cè)腎發(fā)育不良及對側(cè)雙腎;腎盞變鈍和腎結(jié)石。
本病的主要診斷依據(jù)是家族史，典型的臨床表現(xiàn)是骨骼的X線征和蛋白尿。必要時(shí)進(jìn)行腎活組織檢查。
臨床上多見于青少年，其腎臟損害的主要表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、水腫及高血壓，偶見腎病綜合征，病程相對良性，僅10%的病人晚期進(jìn)入腎衰竭。腎外表現(xiàn)為指甲營養(yǎng)障礙、一側(cè)或雙側(cè)髕骨缺如、肘關(guān)節(jié)畸形、角型骨盆及其他骨骼異常。本病多數(shù)因髕骨缺如導(dǎo)致行走困難引起注意，根據(jù)典型骨骼改變多可診斷，伴有腎臟損害則多可確診。放射檢查顯示髂骨角為特征性改變，有明確診斷意義。
有報(bào)道少數(shù)患者有腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)改變而無骨骼、皮膚、指(趾)甲、及本綜合征其他典型表現(xiàn)，這些患者被認(rèn)為是該綜合征的頓挫型或單一腎病變異類型。但這些研究所發(fā)表的電子顯微鏡照片并不能有力地支持這一觀點(diǎn)。
對腎活檢標(biāo)本進(jìn)行判斷不能僅用腎小球基底膜蛾噬現(xiàn)象，必須用磷鎢酸染色鑒定原纖維。因其敏感性更高，對診斷更有價(jià)值。
可有不同程度蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，尿濃縮能力降低，尿酸化或蛋白分泌異常。30%腎臟受累者會緩慢發(fā)展到腎衰竭，出現(xiàn)腎衰竭時(shí)可有尿毒癥改變。
1.光鏡檢查 腎小球在光鏡下的表現(xiàn)有相當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%8F%98%E5%BC%82%E6%80%A7" title="變異性">變異性，沒有腎臟功能損害的患者通常腎小球正常或接近正常。在一些典型的病例可以見到部分毛細(xì)血管基底膜增厚，但并非普遍存在。還可以見到全球性或局灶性腎小球硬化，這與腎功能損害的水平、特別是蛋白尿的程度有關(guān)，提示蛋白尿在本綜合征腎損害進(jìn)展中的作用。其他可有上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增多，伴發(fā)抗腎小球基底膜病時(shí)出現(xiàn)新月體，小管萎縮和間質(zhì)纖維化與腎功能損害程度平行，動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化，小動(dòng)脈玻璃樣變等，此時(shí)常常提示存在高血壓。
2.免疫熒光檢查 由于本綜合征并非免疫介導(dǎo)，因此腎小球免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果往往陰性。在全球性或節(jié)段性腎小球硬化時(shí)，可觀察到IgM、C3、C1q或三者兼有的不規(guī)則和局灶性的沉積。沉積物分布于毛細(xì)血管壁或腎小球系膜或二者兼有，其分布與腎小球硬化的階段和程度有關(guān)。當(dāng)并發(fā)其他病理改變時(shí)，免疫熒光可有陽性發(fā)現(xiàn)。在并發(fā)抗腎小球基底膜病的患者，可見IgG和C3呈線狀沉積在所有腎小球毛細(xì)血管，纖維蛋白在毛細(xì)血管內(nèi)沉積是新月體形成時(shí)的表現(xiàn)。本綜合征與抗腎小球基底膜病之間的聯(lián)系尚不清楚，可能是指(趾)甲-髕骨綜合征患者腎小球基底膜持續(xù)而嚴(yán)重的損害改變了腎小球基底膜的抗原性，導(dǎo)致了抗體產(chǎn)生。Mackay等報(bào)道了一例指甲-髕骨綜合征并發(fā)膜性腎小球腎炎的患者，可見均一顆粒狀I(lǐng)gG在所有毛細(xì)血管壁沉積。
3.超微結(jié)構(gòu) 不論本綜合征患者光鏡下腎小球表現(xiàn)如何，也不管臨床上是否存在蛋白尿等腎臟癥狀，其腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)都存在改變。
常見和特征性損害為腎小球基底膜超微結(jié)構(gòu)異常，在基底膜全層可見大量斑片狀半透明物質(zhì)，在腎小球系膜基質(zhì)中有時(shí)也可見到這種東西，人們稱之為特征性“蛾噬”表現(xiàn)。用標(biāo)準(zhǔn)枸櫞酸鉛染色，有時(shí)可在腎小球基底膜和系膜基質(zhì)中見到粗的原纖維和交叉帶狀的膠原蛋白。用磷鎢酸染色，上述物質(zhì)更常見到。原纖維呈小團(tuán)簇狀，定位于腎小球的小節(jié)斷基底膜，或沿著整個(gè)腎小球基底膜分布。腎小球基底膜的厚度不均勻，在同一毛細(xì)血管壁，其厚度的變化范圍可自正常至增厚。在腎小球基底膜增厚的部分，半透明帶的存在較多且較為突出。腎小球系膜基質(zhì)也增多，部分病例可見半透明狀物質(zhì)和膠原纖維。腎臟非小球性基底膜無半透明狀物和膠原樣原纖維，腎小管基底膜的改變呈慢性小管間質(zhì)腎病樣損害，在晚期與腎小球損害一致。
多數(shù)病例無電子致密物沉積。腎小球臟層上皮細(xì)胞常減少或消失，其減少程度與蛋白尿嚴(yán)重程度有關(guān)。
常見合并膀胱輸尿管反流;腎盞變鈍和腎結(jié)石，髕骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，偶可并發(fā)眼虹膜色素異常。
指甲營養(yǎng)障礙的治療和預(yù)防方法
(一)治療
對于指甲-髕骨綜合征的腎損害無特異治療方法，一般治療同其他腎臟疾病。對于那些進(jìn)展至終末期腎臟病的患者可進(jìn)行透析或腎移植。一般移植的腎臟無復(fù)發(fā)的基底膜損害。
(二)預(yù)后
髕骨和橈骨頭脫位會影響正常的活動(dòng)功能。至中年期，大約有1/3的患者可并發(fā)腎炎出現(xiàn)蛋白尿，最終會發(fā)生腎功能衰竭而危及生命。
本病系遺傳性疾病，目前無有效預(yù)防措施。
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