老年人梗阻性腎病
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梗阻性腎病(obstructive nephropathy)是指各種原因引起的尿路任何部位的梗阻，導(dǎo)致梗阻上方壓力增高，產(chǎn)生腎實(shí)質(zhì)損害及功能障礙。它是急性和慢性腎衰竭的常見原因之一，也是反復(fù)發(fā)作尿路感染常見的誘發(fā)因素。
目錄 |
老年人梗阻性腎病的病因
(一)發(fā)病原因
引起梗阻性腎病的原因很多，其分類的方法亦有多種，目前多數(shù)學(xué)者主張按病因進(jìn)行分類，即按梗阻部位的病因分為腔內(nèi)性、壁內(nèi)性及壁外性。
根據(jù)不同病因，病變可以為單側(cè)或雙側(cè)。
(二)發(fā)病機(jī)制
任何病因引起的梗阻性腎病，均可導(dǎo)致梗阻腎結(jié)構(gòu)和功能性病變;梗阻1周，腎內(nèi)變化都屬可逆性病變，當(dāng)梗阻解除后腎小球?yàn)V過率(GRF)能恢復(fù)到梗阻前的2/3;如果梗阻4周后解除，則GRF僅能恢復(fù)到原來的20%～25%;若完全性梗阻超過4～6周，則造成不可逆的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的破壞。兩側(cè)完全性梗阻，可發(fā)生腎急性腎衰。
在梗阻的早期，腎盂及輸尿管壁肌肉代償性肥厚，腎臟水腫出血，若梗阻繼續(xù)存在或加重，由于腎內(nèi)壓力持續(xù)增高，組織受壓，血流減少，導(dǎo)致腎內(nèi)細(xì)胞壞死;4～8周后，表面呈紫藍(lán)色，體積明顯萎縮，切面可見楔形充血壞死或缺血瘢痕，髓質(zhì)幾乎完全破壞，皮質(zhì)變薄而成為硬化環(huán)。鏡下可見集合管、遠(yuǎn)、近曲小管萎縮壞死，間質(zhì)慢性炎癥，腎小球變性，結(jié)果與腎小球硬化相似。
尿路梗阻后，尿液仍繼續(xù)生成，使泌尿系統(tǒng)內(nèi)壓力持續(xù)增高，梗阻近端尿路擴(kuò)張。當(dāng)泌尿系內(nèi)壓力接近腎小球?yàn)V過壓(0.8～1.6kPa)后，腎小球?yàn)V過率越來越低。在早期，可通過一系列代償機(jī)制維持內(nèi)環(huán)境的平衡。
2.尿液回流吸收，途徑為：①腎盂→淋巴回流;②腎盂→靜脈回流;③腎盂→腎小管回流。
3.腎對(duì)抗平衡 當(dāng)一側(cè)腎積水，腎功能受到損害時(shí)，對(duì)側(cè)正常腎可代償肥大;若梗阻側(cè)腎積水解除，腎功能得到恢復(fù)，則肥大側(cè)腎臟又縮小，這種現(xiàn)象為對(duì)抗平衡。若梗阻時(shí)間過長，腎組織已嚴(yán)重破壞，其腎功能難以恢復(fù)。
4.梗阻后的腎功能 尿路梗阻對(duì)腎功能的影響，主要取決于梗阻的程度及持續(xù)時(shí)間的長短。梗阻腎可通過血流動(dòng)力學(xué)的改變，使GFR下降，又可直接引起。腎小管功能的障礙。
老年人梗阻性腎病的癥狀
由于梗阻性腎病的病因、性質(zhì)、部位、時(shí)間長短以及有無并發(fā)癥等的不同，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。
1.癥狀
(1)下尿路癥狀：因尿道狹窄、前列腺病變、膀胱頸梗阻、神經(jīng)源性膀胱等所致者，常表現(xiàn)并排尿困難、尿流變細(xì)、尿后淋漓不盡等。合并感染者，可出現(xiàn)下尿路刺激癥狀及血尿或膿尿。
(2)上尿路癥狀：因輸尿管狹窄、結(jié)石、血塊堵塞或誤扎輸尿管等導(dǎo)致梗阻性腎病者，可出現(xiàn)腎絞痛、血尿。合并感染時(shí)，除尿路刺激征外，可伴寒戰(zhàn)、高熱及胃腸道癥狀。
(3)全身癥狀：尿量增加或減少交替出現(xiàn)，若有腎功能不全時(shí)，可出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、精神不振、乏力、嗜睡等。
2.體征
(1)下尿路梗阻：前尿道狹窄，局部可觸及尿道的硬化或瘢痕區(qū);前列腺病變時(shí)，肛門指診可觸及腫大的前列腺;神經(jīng)源性膀胱者可表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺消失、肛門括約肌松弛，梗阻嚴(yán)重者可觸到潴留尿液過量的膀胱。
(2)上尿路梗阻：可觸到患側(cè)腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛;合并感染者腹部可有壓痛;因腹部腫痛或炎性包塊壓迫者，有時(shí)可捫及相應(yīng)部位的包塊。
(3)全身表現(xiàn)：可出現(xiàn)高血壓、腹水征，少數(shù)病例可出現(xiàn)櫻桃唇(紅細(xì)胞增多癥)。
典型病例診斷并不困難。但明確梗阻的性質(zhì)、部位和病因往往需做系統(tǒng)檢查方能確定。單純反復(fù)尿路感染或腹部包塊為主訴者，極易被誤診。
病史及體征：具有典型癥狀和體征者，選擇性做過篩檢查即可確診。
老年人梗阻性腎病的診斷
老年人梗阻性腎病的檢查化驗(yàn)
下述檢查可作為診斷梗阻性腎病及其病變程度的客觀指標(biāo)。
1.尿液 尿中可出現(xiàn)蛋白或管型，早期尿滲透壓升高，晚期尿比重低且固定。合并感染者可見紅、白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可檢出致病菌。
2.血液 合并感染時(shí)血象可增高，雙側(cè)梗阻腎功能不全時(shí)可有不同程度的貧血、血尿素氮及肌酐增高、二氧化碳結(jié)合力及血鈣降低、血磷增高。
特殊檢查：下列檢查可了解梗阻的部位、程度、性質(zhì)及腎功能情況。
1.B型超聲 可了解尿路擴(kuò)張積水的程度、部位以及腎臟大小、皮質(zhì)厚度、膀胱有無殘余尿、尿路周圍有無腫塊壓迫，并可間接推測殘余腎功能。
2.X線平片 X線腹部平片可幫助發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管陽性結(jié)石，了解腎臟大小，惡性腫瘤影及有無骨轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)脊柱裂提示可能有神經(jīng)源性膀胱。
3.放射性核素圖 梗阻腎可出現(xiàn)典型的高水平延長線，尚可了解分側(cè)腎梗阻的程度及單側(cè)腎功能。
4.靜脈腎盂造影及逆行造影 可幫助了解積水的部位、程度，并可發(fā)現(xiàn)尿路陰性結(jié)石及占位病變。
5.CT及MRI 可準(zhǔn)確診斷泌尿系梗阻的部位、原因及腎臟情況。
6.膀胱和尿道鏡 可直接了解下尿路病變的存在、部位、性質(zhì)，部分患者可借此解除梗阻。
老年人梗阻性腎病的鑒別診斷
老年人梗阻性腎病的并發(fā)癥
老年人梗阻性腎病的預(yù)防和治療方法
針對(duì)病因積極治療，內(nèi)科治療無效時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)。
老年人梗阻性腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
診斷確立后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)病因治療，盡早解除梗阻，防治感染，糾正水與電解質(zhì)平衡，保護(hù)腎功能。
1.解除梗阻 針對(duì)不同病因、不同部位、不同程度的尿路梗阻，采取不同方法解除梗阻。
(1)尿路結(jié)石：任何部位的結(jié)石，若直徑<5mm時(shí)，有可能排出。中西醫(yī)結(jié)合療法總的原則是排石、溶石、碎石、取石。
排石方法應(yīng)口服清熱利濕、通淋排石方藥，每于服藥后半小時(shí)，再加服阿托品0.6～0.9mg，并反復(fù)作下跳動(dòng)作，可提高排石率。溶石方法是口服溶石鵝去氧膽酸(CDCA)與熊去氧膽酸(UDCA)，服后0.5～2年的溶石率分別為34%和33%。若結(jié)石直徑>5mm和(或)經(jīng)上述方法治療無效，或腎積水嚴(yán)重者，當(dāng)果斷行體外震破碎石或手術(shù)取石。
(2)前列腺肥大：前列腺增生肥大，是老年男性下尿路梗阻的常見病因，若造成不完全性梗阻，可先行保守治療。治療前列腺增生的西藥有α受體阻斷劑、5α還原酶抑制劑、激素(抗雄酮)等。此外，特拉唑嗪(高特靈片)口服效果明顯。物理性技術(shù)有經(jīng)膀胱鏡置入鈦鎳合金支架于后尿道，起支撐、擴(kuò)張作用，以解除梗阻。用上述方法無效或梗阻進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)行前列腺摘除術(shù)，以徹底解除梗阻。
(3)輸尿管周圍粘連：慢性反復(fù)發(fā)作的尿路感染、腹腔結(jié)核、非特異性結(jié)腸炎和(或)腸道炎癥、闌尾穿孔以及腹部放療等，均可導(dǎo)致后膜纖維化、輸尿管粘連，是造成輸尿管梗阻的常見原因。早期可用皮質(zhì)激素緩解因粘連所致的梗阻。中藥治療以活血化瘀為主佐以清熱利濕。若粘連不能緩解，腎積水加重者，可行輸尿管松解術(shù)，亦可手術(shù)中放置輸尿管支架。
2.防治尿路感染 尿路梗阻患者極易并發(fā)尿路感染，故應(yīng)盡早解除梗阻。各種檢查要嚴(yán)密無菌操作。對(duì)已并發(fā)尿路感染者，取清潔中段尿或膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇恰當(dāng)?shù)姆?a href="/w/%E8%82%BE%E6%AF%92%E6%80%A7" title="腎毒性">腎毒性抗生素治療。
3.梗阻后的治療 尿路梗阻解除后，數(shù)小時(shí)至1日內(nèi)即開始多尿，一般4天內(nèi)自行緩解，重者可延續(xù)1～2周。每天尿量達(dá)3000～4000ml，個(gè)別可達(dá)10000ml以上，極易導(dǎo)致脫水、電解度失衡及低血壓狀態(tài)，如不及時(shí)處理可發(fā)生意外。若梗阻解除后3～4個(gè)月仍無明顯多尿者，表示已發(fā)生不可逆性腎衰，應(yīng)按慢性腎功衰處理。若完全性尿路梗阻短期內(nèi)形成急性腎后性腎衰，應(yīng)果斷行腎盂造瘺或行臨時(shí)性血液凈化治療，以保護(hù)腎功能，為進(jìn)一步根治梗阻性腎病贏得時(shí)間。
(二)預(yù)后
老年人合并腎功能衰竭時(shí)，一般預(yù)后不良。
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