蛛網膜下出血
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蛛網膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進入蛛網膜下腔而言。蛛網膜是覆蓋在腦表面的腦膜的一種，它們浸泡在腦脊液中。在此處的出血雖是腦中的出血，但有時也有血液從該部位漏出的情況。因為腦外傷等均可引起蛛網膜下出血。自發的（原發的）蛛網膜下腔出血通常是由先天性顱內動脈瘤破裂所造成。較少見，但作為原發病，也有因腦動脈瘤破裂和腦動靜脈畸形而引起出血。青年時期的蛛網臘下出血多見諸于后者。也可由真菌（細菌）性動脈瘤，動脈硬化性動脈瘤，動靜脈畸形或出血性疾病所引起。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血可發生在任何年齡，但在40-65歲期間最為常見。原發性蛛網膜下出血，多數是先天性的，幾乎不能事先預知。發病前多伴有劇烈的頭痛，意識障礙，也有在五分鐘內猝死的。摘除大腦半球也有幸免于死亡者。至今仍弄不清楚，為何僅有部分出血即呈現出如此劇烈的反應。如在腦脊液中混凝土有血液，恐怕都會帶來不良的后果。在發生破裂之前，動脈瘤可以不引起任何癥狀，但預警性滲漏出血往往伴有輕微頭痛。突發的劇烈的頭痛，如果CT掃描或磁共振成像以及腦脊液檢查都正常，一般并不繼發蛛網膜下腔出血；更常見的是發生緊張型頭痛或偏頭痛。不過，對任何新發病的頭痛，或原有頭痛但頭痛性質發生變化的病例，必須作進一步檢查以排除動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血或正在擴大的動脈瘤。有少數動脈瘤可以通過對鄰近結構的壓迫而產生癥狀。外眼肌癱瘓，復視，斜視以及面部疼痛提示第3，4，5，6顱神經的受壓。視力喪失和雙顳側視野缺損提示視交叉受壓，壓迫視束可引起雙側不一致的同向偏盲。一旦動脈瘤發生破裂，通常出現急性劇烈的頭痛。病人可能以頭痛為唯一的發病癥狀，或者可能表現出程度不定的神經障礙，或者出現意識的變化。血液混入腦脊液后對腦膜產生刺激，促使顱壓增高，引起頭痛，嘔吐，頭暈以及脈搏與呼吸頻率的改變。偶爾出現抽搐發作。發病初期通常并無頸項強直，除非有小腦扁桃體疝入枕骨大孔的情況。但在24小時之內，可出現中度至重度的頸項強直，Kernig征和雙側巴賓斯基征。在開始的5-10天內體溫可有升高；病人常繼續有頭痛與精神錯亂。由于出血也可能進入腦實質，或伴發血管痙攣與缺血，在25%左右病例中可出現局灶性體征（一般包括偏癱）。在動脈瘤未經外科治療的病例中再出血相當常見。
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網（moya-moya病）和血液病等為最常見。在蛛網膜下腔出血后常有繼發的顱內壓增高，可持續數天或數周。常有交通性腦積水發生，可以引起頭痛或出血后反應遲鈍或癡呆。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發于腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀。大多數動脈瘤位于顱底Willis動脈環上，沿著大腦中動脈，大腦前動脈或前，后交通動脈。它們通常發生在動脈的分叉部位，動脈分叉處動脈壁的肌肉層發育較差，動脈硬化與高血壓也可能起著推動作用。
病理
血液進入蛛網膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨進間推移，大量紅細胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現銹色關有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網膜絨毛細胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復。
實驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。檢查診斷，CT掃描往往能提供診斷依據，不必進行腰穿。但如果出血并不廣泛，在CT掃描片上可能看不到蛛網膜下腔出積血，診斷還得依靠腰穿，可發現腦脊液呈血性并且壓力增高。出血后6小時或更久，離心后的腦脊液其上清液呈現黃色癥。除非發生再出血，一般腦脊液會逐漸變澄清；而且除非發生腦積水，腦脊液壓力通常在3周左右恢復正常。急性蛛網膜下腔出血偶爾可擬似心肌梗死，因為可伴發暈厥和心電圖上的異常。蛛網膜下腔出血必須與腦實質內出血（蛛網膜下腔出血常可伴發腦實質內出血），動靜脈畸形出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫以及有時腦腫瘤出血相鑒別。除CT掃描外，往往需要腦動脈造影檢查來協助鑒別診斷。在首次動脈瘤破裂出血后，應爭取在許可范圍內盡早作動脈造影檢查。應作全腦血管造影以顯示所有4支主要的腦動脈，因為有時候存在多發的腦動脈瘤。
診斷檢查：
腦脊液：異常
抗利尿激素升高
腦脊液：LDH升高
腦脊液：蛋白升高
腦脊液：紅細胞升高
腦脊液：黃變
腦脊液：葡萄糖降低
血糖升高
鑒別診斷
細菌性腦脊膜炎
硬膜外血腫
腦膜炎
急性硬膜下血腫/出血
各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反復發作頭痛史。頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、后頭痛表示后顱凹病變。臨床表現，意識障礙和精神癥狀：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。
其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹，視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發上消化道出血和呼吸道感染等。
其他情況并發癥：
竇性靜止
緩慢性心律失常
急性獲得性腦水腫
非心源性肺水腫
昏迷
更多
治療：
神經外科治療
更多
動脈瘤首次破裂出血的病死率約為35%；在再次出血后數周內又有15%病例死亡。若在首次出血后6個月未發生再出血，則在以后發生第二次出血的機會是每年左右。一般說來，腦動脈瘤破裂出血預后比較嚴重，動靜脈畸形出血預后較好，而預后最好的是經過全腦血管造影未發現病變的病例，很可能出血源比較小，有可能已自行愈合。
對一些基礎的疾病，如血管疾病，血液病，心臟疾病以及梅毒，應進行相應的治療。應避免體力操勞；必須臥床休息。應維持體液平衡與營養，必要時通過腸外途徑。如有煩躁不安，可給予苯二氮類藥物，不過要注意煩躁不安配合血壓上升可能是由于顱壓增高所引起。劇烈的頭痛可能需要注射麻醉性鎮痛劑使之緩解。便秘易引起病人大便時用力，應采取預防措施。禁用抗凝血劑與抗血小板藥物。
反應性血管痙攣可引起缺血性障礙，及早應用鈣通道阻滯劑尼莫地平60mg口服，每4小時1次（在血壓維持穩定的情況下）連用21天，有可能減輕血管痙攣。
通過腰穿釋放腦脊液來降低顱內壓已很少有應用，因為效果短暫。如出現急性腦積水的臨床體征，應迅速考慮作腦室引流（包括腦室體循環分流手術）。Ε- 氨基己酸與相關制劑并不能降低總的死亡率，因為它們的應用帶來血管痙攣（缺血）發生率的增高。
手術結扎或封閉動脈瘤可降低再出血致死的危險性。應用銀夾作動脈瘤鉗夾是值得推薦的手術治療方法，但偶爾也可應用其他手術方法，例如結扎近端的頸動脈，誘發動脈瘤內血栓形成，或用塑料，紗布或肌肉覆蓋包裹動脈瘤囊。如病人處于木僵或昏迷狀態，則手術治療的死亡率很高，除非意識障礙是由于可以清除的血腫或急性腦積水所造成。對神經損害較輕的病例，現在大多數神經外科醫生主張在發病后72小時內施行手術，雖然對最佳時機的選擇各家意見尚不統一。早期手術可使再出血的危險性降低至最低限度，也可減少術后血管痙攣伴發腦梗死的危險，以及繼發的全身性并發癥的危險。延遲10天或更久再進行手術可降低手術的風險，但再出血的發生率升高，總的病例死亡率也增高。
即使通過手術治療，許多病人都有神經障礙后遺癥。少數病例在蛛網膜下腔出血后出現的反應遲鈍，精神錯亂以及運動功能恢復的延遲，可以持續好多星期，這是由于繼發的交通性腦積水。如這種情況持久不見好轉，有時須進行腦室分流手術。
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