頸椎結(jié)核
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頸椎結(jié)核和其他骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一樣是一種繼發(fā)病變即全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)原發(fā)灶多在肺部少數(shù)在淋巴結(jié)消化系和泌尿生殖系等
目錄 |
臨床表現(xiàn)
本病起病隱襲，病程進(jìn)展緩慢，部分患者繼往有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。早期癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)。成年患者常誤診為風(fēng)濕、勞損而給予抗風(fēng)濕或其他對(duì)癥治療。兒童的輕微癥狀更易被忽視。有些患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，可在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有些病例直到發(fā)現(xiàn)寒性膿腫，頸椎畸形以至截癱時(shí)方來(lái)就診。只有少數(shù)患者發(fā)病比較急驟，全身和局部癥狀明顯
癥狀
全身癥狀
患者常有全身不適 倦怠乏力 食欲減退 身體消瘦 午后低熱 夜間盜汗 脈率加快 心慌心悸 和月經(jīng)不調(diào)等輕度中毒及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀 如膿腫發(fā)生混合感染可出現(xiàn)高熱兒童患者發(fā)熱可能比較明顯常有性情急躁不喜玩耍抱時(shí)啼哭和夜間驚叫現(xiàn)象大部分患者有營(yíng)養(yǎng)不良及貧血患者若合并有肺結(jié)核可出現(xiàn)咳嗽咳痰咯血或呼吸困難合并有泌尿系統(tǒng)結(jié)核可出現(xiàn)尿頻尿急尿痛和血尿等癥狀
局部癥狀
頸部輕微持續(xù)性鈍痛后伸則加劇勞累后加重臥床休息可減輕夜間痛不明顯患者多能較好地睡眠這與惡性腫瘤不同病變加重刺激或壓迫神經(jīng)根后疼痛可向肩部上肢或枕后放射患部棘突有壓痛和叩擊痛
頸部僵硬各方向的運(yùn)動(dòng)都受限制低頭視物連同軀干一同轉(zhuǎn)動(dòng)多由于疼痛后病椎周圍肌群的保護(hù)性痙攣所致有些患者常有斜頸畸形;部分患者頭前傾頸短縮喜用雙手托住下頜部以免在行動(dòng)中加劇疼痛此亦稱拉斯特(Rust)征寰樞椎關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)頭部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)該關(guān)節(jié)受累后頭部旋轉(zhuǎn)功能大部分消失后凸畸形多不明顯多為生理曲度變平
有些患者頸前膿腫形成可出現(xiàn)咽部不適感發(fā)音聲調(diào)改變睡眠時(shí)鼾聲大作重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難少數(shù)患者自口腔吐出膿汁死骨片和干酪樣物質(zhì)系咽后膿腫或食管后膿腫破潰穿入咽腔或食管所致體檢時(shí)可在咽后部及頸部?jī)蓚?cè)看見(jiàn)和觸及膿腫頸后三角區(qū)的波動(dòng)性膿腫多提示寒性膿腫但須與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別
頸椎結(jié)核發(fā)生脊髓受壓時(shí)患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓壓迫較輕者可出現(xiàn)不完全截癱即可只有運(yùn)動(dòng)障礙亦可合并有感覺(jué)障礙及括約肌障礙壓迫較重者可出現(xiàn)完全截癱而有明顯的感覺(jué)障礙平面肢體的腱反射亢進(jìn)病理反射如巴彬斯基征多為陽(yáng)性
檢查
1.常規(guī)檢查 包括血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)及肝腎功能測(cè)定等血色素偏低白細(xì)胞一般不高合并其他細(xì)菌感染則明顯升高淋巴細(xì)胞的比例一般較正常為高尿糞常規(guī)檢查可了解泌尿系統(tǒng)及腸道有無(wú)合并結(jié)核感染肝功能多有輕度損害一般有低蛋白血癥白球比倒置血清電泳檢查發(fā)現(xiàn)：病變趨于慢性時(shí)白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高應(yīng)用抗癆藥物可改變此種狀況但對(duì)耐藥者無(wú)效
2.結(jié)核菌素試驗(yàn) 作為一種診斷方法僅有一定參考價(jià)值對(duì)5歲以下沒(méi)有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助陰性表明未感染結(jié)核菌陽(yáng)性表明已感染過(guò)結(jié)核病如由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表明結(jié)核感染發(fā)生不久至于5歲以上兒童及成人大部分已是陽(yáng)性做此試驗(yàn)對(duì)診斷幫助不大但出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)應(yīng)該予足夠重視
3.結(jié)核菌培養(yǎng) 需時(shí)較長(zhǎng)一般陽(yáng)性率在50%～60%因此依靠膿汁培養(yǎng)來(lái)確認(rèn)頸椎結(jié)核的診斷率不高
4.動(dòng)物接種試驗(yàn) 陽(yáng)性率較高對(duì)診斷有幫助但手續(xù)復(fù)雜需時(shí)較長(zhǎng)費(fèi)用較貫有必要有條件時(shí)可以采用
5.病理活檢 對(duì)于確定診斷具有重要價(jià)值可采用穿刺針吸活檢及手術(shù)探查切取活檢穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)膿汁或干酪樣物質(zhì)常可確診為結(jié)核病如仍有懷疑可待病理診斷決定
治療
關(guān)于脊椎結(jié)核治療的歷史可以追溯到17世紀(jì)當(dāng)時(shí)有效的治療方法僅限于長(zhǎng)期臥床和休息隨著抗結(jié)核藥物在臨床應(yīng)用外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展尤其自六十年代以后頸椎結(jié)核的治療方法的改進(jìn)頸椎結(jié)核的治愈率有了很大的提高頸椎結(jié)核也是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)因此治療本病時(shí)不應(yīng)忽視全身性治療在強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的同時(shí)不應(yīng)忽視行之有效的非手術(shù)療法
一非手術(shù)療法：
血運(yùn)豐富的頸椎不但發(fā)病率低而且病變吸收快修復(fù)能力強(qiáng)因此不少病例可以通過(guò)非手術(shù)療法獲得治愈
1.一般治療：頸椎結(jié)核多有食欲減退身體消瘦貧血或低蛋白血癥全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟是治療頸椎結(jié)核所不可缺少的休息使機(jī)體代謝作用降低消耗減少體溫下降體重增加有利于體力恢復(fù)因此患者要有足夠的休息和睡眠同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予可口易消化富于營(yíng)養(yǎng)的食物營(yíng)養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油維生素BC等貧血的可給鐵劑維生素B12葉酸等嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血每周1～2次每次～200ml肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療合并感染的可給廣譜抗生素或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物對(duì)截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防褥瘡并防止肺部感染和泌尿系感染
2.局部制動(dòng)：為了緩解防止增加畸形避免病變擴(kuò)散減少體力消耗及時(shí)使患者休息頸部制動(dòng)非常重要病情較重者可采用頸托支架或石膏保護(hù)病情較重或已發(fā)生截癱者應(yīng)絕對(duì)臥床必要時(shí)還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引枕頜帶牽引適用于小兒及病期較短肌力較弱的患者牽引重量為1～2kg吃飯時(shí)可將牽引暫時(shí)拿下以便開(kāi)口顱骨牽引比較安全舒適而且能給予較大的牽引重量成年人可用5kg重量?jī)和脺p畸形糾正后可使用2kg維持牽引時(shí)可以使患者仰臥身下墊一厚褥子枕部放在床上使頸椎處于過(guò)伸位對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用牽引治療的患者應(yīng)注意預(yù)防枕骨結(jié)節(jié)處發(fā)生褥瘡預(yù)防的方法是定時(shí)翻身在枕骨結(jié)節(jié)下方墊一氣圈定時(shí)按摩并用酒精涂擦
3.抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在頸椎結(jié)核治療中起重要作用可提高療效促進(jìn)病變的愈合目前常用的一線藥物有異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇和鏈霉素二線藥物包括丁胺卡那霉素卷須霉素卡那霉素環(huán)絲氨酸乙硫異煙胺和對(duì)氨柳酸等
①異煙肼(INH) 具有最強(qiáng)的早期殺菌作用預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好口服吸收快易滲入胸腔腹腔腦脊液和關(guān)節(jié)液中且能滲入細(xì)胞內(nèi)故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌成人每天用量300mg分3次服用小兒用量每天每kg體重10～20mg異煙肼對(duì)肝功能有損害還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀服用期間注意定期檢查肝功能大量服用可加服維生B6
②利福平(RFP) 滅菌作用最強(qiáng)口服后經(jīng)腸道吸收在血液中能較長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液利福平對(duì)結(jié)核病的治療效果較好成人劑量為每天450～600mg可于清晨空腹服用亦可分兩次服用兒童一般用量為每日每千克體重20mg利福平有肝功能損害胃腸道反應(yīng)皮膚反應(yīng)流感樣反應(yīng)等副作用故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用老年人兒童營(yíng)養(yǎng)不良者慎用
③吡嗪酰胺(PZA) 具有對(duì)酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用PZA和RFP聯(lián)合則具有最強(qiáng)的滅菌作用成人每天用量1～1.5g分～3次口服中毒作用為肝功能損害并能引起關(guān)節(jié)疼痛
④乙胺下醇(EMB) 抗結(jié)核作用較強(qiáng)可彌漫到人體各組織中成人用量為每天750mg一次服完以便獲得高峰血濃度副作用有視力障礙當(dāng)早期出現(xiàn)色覺(jué)障礙時(shí)即應(yīng)停藥
⑤鏈霉素(SM) 屬抑菌藥僅對(duì)細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用口服不易吸收肌肉注射可以滲入到各種組織中但不能或很少通過(guò)血腦屏障長(zhǎng)期服用可有聽(tīng)神經(jīng)損害和腎功能損害注意定期檢查腎功能成人使用劑量每天1g分兩次肌注兒童用量為每天15～30mg/kg體重
抗結(jié)核藥物的使用原則是早期足量聯(lián)合規(guī)律用藥目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多有人研究表明：INHRFP和PZA三藥聯(lián)合使用能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用作用于三種不同代謝菌群和細(xì)胞內(nèi)外菌群藥物在不同pH值的情況下達(dá)到殺菌和滅菌作用從而大大縮短治療時(shí)間療程一般為6～9個(gè)月用藥期間注意觀察毒副反應(yīng)定期檢查并及時(shí)調(diào)整
二手術(shù)治療
在抗結(jié)核藥物的控制下及時(shí)徹底地清除結(jié)核病灶可以大大縮短療程預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生大大提高了頸椎結(jié)核的治愈率同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)濫用手術(shù)
手術(shù)適應(yīng)證：①有較大的寒性膿腫;②影像學(xué)顯示病灶內(nèi)死骨及空洞形成者;③有脊髓壓迫癥狀者;④竇道經(jīng)久不愈者;⑤局部病灶穩(wěn)定患者全身狀況允許
手術(shù)前準(zhǔn)備：除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外還應(yīng)系統(tǒng)使用抗結(jié)核藥物使病變相對(duì)穩(wěn)定體溫血沉接近正常對(duì)全身狀況較差者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)盡量糾正貧血和低蛋白血癥等必要時(shí)輸血人體白蛋白等寰樞椎結(jié)核有脫位發(fā)生和出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者術(shù)前作牽引治療使脫位整復(fù)糾正畸形
麻醉及其注意事項(xiàng)：頸椎結(jié)核患者的手術(shù)麻醉多采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉必要時(shí)可行氣管切開(kāi)后插管頸椎結(jié)核患者體質(zhì)較弱尤其是合并高位截癱咽后壁膿腫等情況給麻醉帶來(lái)一定困難頸椎活動(dòng)受限聲門難以暴露;頸椎椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者合并頸椎脫位用力不當(dāng)導(dǎo)致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過(guò)猛咽后壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差對(duì)麻醉藥物耐受性亦差故插管應(yīng)小心完成并發(fā)咽后壁膿腫以及截癱者均行清醒插管咽后壁膿腫較大者于插管前抽吸膿汁
手術(shù)方法：頸椎結(jié)核的手術(shù)治療主要為結(jié)核病灶清除術(shù)根據(jù)不同病情可行病灶清除植骨術(shù)病灶清除椎管探查術(shù)單純膿腫切開(kāi)排膿術(shù)枕頸融合術(shù)等
①寰樞椎結(jié)核病灶清除術(shù) 寰樞椎結(jié)核病灶多位于寰椎前弓和樞椎齒狀突多數(shù)病例經(jīng)過(guò)牽引休息及抗結(jié)核藥物治療后可吸收若保守治療無(wú)效則病灶清除可經(jīng)口腔入路術(shù)前3天開(kāi)始清潔口腔并用廣譜抗菌素咽部噴霧手術(shù)時(shí)患者仰臥頸部過(guò)伸位先在局麻下行氣管切開(kāi)插管給全麻用開(kāi)口器將口張大口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒懸雍垂用絲線縫合在軟腭上用壓舌器將舌根向下壓在切開(kāi)前先用長(zhǎng)紗條將食管及氣管入口堵住防止膿液和血液流入在咽后壁正中膿腫最隆起處縱形切開(kāi)切口長(zhǎng)約4cm一般出血不多切開(kāi)膿腫壁后立即將膿汁吸走經(jīng)此切口伸入小刮匙將干酪樣壞死物質(zhì)死骨和肉芽等刮凈向兩側(cè)刮除病灶時(shí)須注意避免損傷椎動(dòng)靜脈病灶清除完畢后沖洗注入抗結(jié)核藥物最后分兩層縫合創(chuàng)口
②頸2～7椎體病灶清除術(shù) 手術(shù)一般從前方入路麻醉成效后患者仰臥頸部過(guò)伸位選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口頸后三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口按頸前路途徑顯露膿腫后保護(hù)好皮膚和正常組織用手指觸摸椎前軟組織確定膿腫的部位和范圍必要時(shí)可用空針試探穿刺在膿腫正中切開(kāi)以免損傷位于椎旁的頸交感神經(jīng)和膈神經(jīng)切開(kāi)膿腫壁后吸凈膿汁將死骨壞死椎間盤肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等徹底清除膿腫壁應(yīng)盡量切除干凈椎體病變應(yīng)清除徹底直至周圍出血的健康骨質(zhì)為止如病變椎體較多其間未受累的椎間盤亦應(yīng)同時(shí)摘除沖洗病灶后放入抗結(jié)核藥物必要時(shí)植入自體髂骨或肋骨塊放置橡皮半管引流條后按層縫合創(chuàng)口術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流條等
③其他手術(shù) 寰樞椎結(jié)核行病灶清除術(shù)后為了維持頸椎穩(wěn)定性大多在半年后行頸1～2或枕頸融合術(shù)寒性膿腫較大病灶不易清除或有些患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)者可行單純膿腫切開(kāi)排膿術(shù)病變嚴(yán)重造成椎管狹窄者可行椎體病灶清除和椎管探查術(shù)后路病灶清除融合術(shù)目前多不主張采用
術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后一般需臥硬板床休息兒童患者可石膏制動(dòng)一般需1個(gè)月左右最好經(jīng)X線檢查證明患者的病灶已穩(wěn)定植骨已融合血沉已恢復(fù)正常時(shí)才允許其下地活動(dòng)下地活動(dòng)時(shí)須頸托或支架保護(hù)一般要維持保護(hù)10～16周術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗癆藥物并根據(jù)患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時(shí)間為了防止感染手術(shù)后可加抗感染藥物7～10天加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和全身支持治療每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心加強(qiáng)功能鍛煉經(jīng)過(guò)各項(xiàng)治療處理頸椎結(jié)核患者有很高的治愈率約有95%
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