人體解剖學(xué)/手掌部解剖步驟與方法

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人體解剖學(xué)

上肢
- 手掌部
  - 手掌部皮膚和淺筋膜
  - 手掌部深筋膜
  - 手肌
  - 屈指肌腱及腱鞘
  - 手掌的筋膜間隙
  - 手掌的神經(jīng)
  - 手掌的動(dòng)脈
  - 手掌部解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

視操作情況可在前臂下端離斷指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱，但須在不同的高度平面，以便操作手掌時(shí)驗(yàn)證；自前臂切口處沿手掌正中線并通過(guò)中指作一縱切口；沿掌指關(guān)節(jié)處作一橫切口，拇指沿第一節(jié)指骨中部橫切口。將皮瓣向兩側(cè)翻剝。

2．清理腕管及通過(guò)腕管的諸結(jié)構(gòu)

在淺筋膜內(nèi)尋找尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌皮支，在小魚際的近側(cè)部，淺筋膜內(nèi)可見(jiàn)到掌短肌的橫行肌纖維。觀察后剔除淺筋膜，顯露深筋膜。腕前區(qū)的深筋膜上連前臂深筋膜，下與手掌深筋膜相續(xù)，深筋膜在腕部增厚形成兩條韌帶；腕掌側(cè)韌帶和腕橫韌帶。深筋膜暫不切開(kāi)，留待解剖手掌時(shí)觀察。觀察腕管的形成。驗(yàn)證通過(guò)腕管的諸結(jié)構(gòu)。

3．清理掌腱膜

手掌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是掌心部，解剖時(shí)應(yīng)逐層剝離。手心部皮下組織較致密，許多纖維隔連于皮膚與掌腱膜之間，觀察后去除，顯露白色而發(fā)亮的掌腱膜（圖5-16）。從掌腱膜近端的離斷處向下翻剝，觀察從掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣發(fā)出的內(nèi)、外側(cè)肌間隔及由外側(cè)肌間隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的橈側(cè)向深部插入（圖5-21）。剝離掌腱膜至手指的四條縱行纖維束（切勿過(guò)深，以免傷及其深面的血管神經(jīng)），纖維束與指纖維鞘相續(xù)。在相鄰的兩縱行纖維束之間的指蹼間隙內(nèi)，觀察有至手指的血管、神經(jīng)和蚓狀肌通過(guò)（暫不解剖）。

4．解剖掌淺弓及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的掌淺層分支

將游離的掌腱膜翻向遠(yuǎn)側(cè)，觀察其深面的結(jié)構(gòu)；腕橫韌帶（屈肌支持帶），掌淺弓及其分支，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在掌淺層的分支。自腕前區(qū)開(kāi)始清理腕橫韌帶近側(cè)的結(jié)構(gòu)，由橈側(cè)至尺側(cè)的位置關(guān)系是橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、掌長(zhǎng)肌腱、尺血管和尺神經(jīng)（血管位于神經(jīng)的橈側(cè)）、尺側(cè)腕屈肌。剔除魚際肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下緣尋找正中神經(jīng)的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。從腕部向遠(yuǎn)側(cè)追蹤尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的掌淺支，檢查二者合成掌淺弓（有無(wú)變異），自弓的凸緣發(fā)出四條分支；一支至小指尺側(cè)緣；三支指掌側(cè)總動(dòng)脈，在掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈至相鄰指的相對(duì)緣。清理尺神經(jīng)；它經(jīng)屈肌支持帶淺面入手掌，其淺支布于小指兩側(cè)和第4指尺側(cè)；深支在小魚際近端入深部（暫不解剖）。清理正中神經(jīng)：它經(jīng)腕管入手掌，在屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣處尋覓終末部及其分支，在此處發(fā)出返支（已解剖）。在手掌，正中神經(jīng)位于掌淺弓的深面，分為3條指掌側(cè)總神經(jīng)，至掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)，仔細(xì)追蹤一支至中指指尖，觀察指掌側(cè)固有神經(jīng)再分支至中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚。

5．檢查屈肌總腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持帶稍下方，用注射器向腱鞘內(nèi)注入空氣或有色液體，以顯示屈肌總腱鞘的范圍。去除中指掌面的淺筋膜，顯露手指腱鞘，觀察腱鞘在指骨前面的纖維呈環(huán)形，較厚，而指關(guān)節(jié)處的纖維呈交叉狀，較薄。觀察至手指的神經(jīng)血管與腱鞘的關(guān)系。最后縱行切開(kāi)手指腱鞘，查看腱纖維鞘和鞘和滑膜鞘的構(gòu)成。

6．探查掌筋膜間隙和前臂間隙

輕輕提起或掀起各間隙淺面的屈肌腱，探查各間隙的位置和境界。（一）前臂間隙：位于前臂指屈肌腱與旋前方肌之間；（二）魚際間隙；位于示指、第一蚓狀肌與拇收肌筋膜之間。（三）掌中間隙：此間隙臨床上較重要，位于中、環(huán)、小指屈肌腱和第2～4蚓狀肌的深面，骨間掌側(cè)筋膜的淺面。探查上述兩間隙時(shí)特別注意觀察示指與中指屈肌腱間插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔魚隙間隙和掌中間隙，參照?qǐng)D譜，弄清三個(gè)間隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓狀肌

將已離斷的前臂屈肌腱對(duì)位，確認(rèn)各肌腱和神經(jīng)的名稱后，縱行切斷屈肌支持帶，暴露腕管（切勿傷及管內(nèi)結(jié)構(gòu)），清理腕管內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)，共九條肌腱，一條神經(jīng)：指淺屈肌腱（4條）指深屈肌腱（4條），拇長(zhǎng)屈肌腱（1條）和正中神經(jīng)。4條蚓狀肌分別起自指深屈肌腱的橈側(cè)，與血管神經(jīng)伴行行向第2－5指的掌指關(guān)節(jié)附近的橈側(cè)再轉(zhuǎn)向手背，加入指背腱膜（可追蹤其中一條蚓狀肌至止點(diǎn)）。尋找由正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)分出至第1、2蚓狀肌的細(xì)支。在已解剖出的中指腱鞘內(nèi)，觀察指淺屈肌腱在近節(jié)指骨中點(diǎn)分為二叉，止于中節(jié)指骨底兩側(cè)，指深屈肌腱穿經(jīng)指淺屈肌腱二叉之間，止于末節(jié)指骨底。最后提起屈肌腱，查看連接指骨與肌腱之間的腱鈕（圖5-20）。

8．解剖掌深弓及尺神經(jīng)深支

將指淺、深屈肌腱和正中神經(jīng)從腕管內(nèi)提起牽向兩側(cè)，觀察尺神經(jīng)進(jìn)入第3、4蚓狀肌深面的肌支。切除被復(fù)在拇收肌表面和骨間掌側(cè)肌表面的筋膜，切斷拇收肌的起點(diǎn)將其翻起，即顯露出穿入手掌的橈動(dòng)脈和拇主要?jiǎng)用}。從近端往下追蹤尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，可切斷神經(jīng)和動(dòng)脈表面的肌肉，隨尺神經(jīng)深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神經(jīng)深支的附近清理掌深弓，觀察此弓由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈掌深支吻合而成，尋找掌深弓向遠(yuǎn)端發(fā)出的掌心動(dòng)脈，追蹤其中一支至與指掌側(cè)總動(dòng)脈的連接點(diǎn)。清理3塊骨間掌側(cè)肌，理解它們的起止和作用。

綜上操作所見(jiàn)，手掌部層次結(jié)構(gòu)多，以掌心部為例由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、掌腱膜、掌淺弓、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、指淺、深屈肌腱和蚓狀肌、手掌筋膜間隙、骨間掌側(cè)筋膜，掌深弓和尺神經(jīng)深支、掌骨及骨間掌側(cè)肌十個(gè)層次結(jié)構(gòu)。

9．解剖魚際和小魚際肌

切除魚際肌表面的筋膜，觀察居于淺層的二塊魚際肌：拇短展肌（外側(cè)）和拇短屈肌（內(nèi)側(cè)），鈍性分離淺層肌，可見(jiàn)到居于深層外側(cè)（拇短展肌深面）的拇指對(duì)掌肌，在對(duì)掌肌的內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)到拇收肌，位置最深（視情況可切斷淺層肌肉（腱）），有二個(gè)頭：橫頭和斜頭分別起自第三掌骨和頭狀骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神經(jīng)支配，拇收肌由尺神經(jīng)分布。

修去小魚際肌表面的筋膜，見(jiàn)小指展肌和小指短屈肌分居淺層內(nèi)、外側(cè)。沿尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈的深支穿入小魚際處，鈍性分離二肌相鄰緣，觀察居于二肌深面的小指對(duì)掌肌。掌短肌已解剖。小魚際肌受尺神經(jīng)支配（圖5-17、5-18、5-24）