偽膜性腸炎
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偽膜性腸炎
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疾病概述
偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，故為醫(yī)源性并發(fā)癥。
本病發(fā)病年齡多在50～59歲，女性稍多于男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進(jìn)展迅速。病情嚴(yán)重者可以致死。
近年研究證實(shí)，偽膜性腸炎患者糞中分離出的難辨梭狀芽孢桿菌，能產(chǎn)生具細(xì)胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素，其中前者是偽膜性腸炎的重要致病因素。這些毒素均可使倉(cāng)鼠發(fā)生致死性回盲腸炎。毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加，致使組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細(xì)胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中，難辨梭狀芽孢桿菌陽(yáng)性率5%，住院病人攜帶率約13%，無(wú)癥狀的克隆病患者約8%，在50%新生兒及15%～40%的嬰兒糞中，雖可分離出此菌，甚至可有毒素產(chǎn)生，但并無(wú)致病作用。
廣譜抗生素應(yīng)用之后，特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應(yīng)用，抑制了腸道內(nèi)的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。本病還可發(fā)生于抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療的患者。如各種大手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他有嚴(yán)重疾病如腸惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥等患者，因機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。
疾病分類
疾病描述
偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見(jiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，故為醫(yī)源性并發(fā)癥。
癥狀體征
發(fā)熱、腹痛、惡心、腹脹、大量腹瀉，腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，脫落的偽膜；腹瀉后腹脹減輕、脈搏增快、血壓下降、呼吸急促、脫水征象、精神錯(cuò)亂、腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
診斷檢查
1.病史
詳詢有無(wú)大手術(shù)史及較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素史；有無(wú)休克、心力衰竭、尿毒癥、結(jié)腸梗阻等病吏；有無(wú)發(fā)熱；有無(wú)腹痛、惡心、腹脹；有無(wú)大量腹瀉，腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，有無(wú)脫落的偽膜；腹瀉后腹脹是否減輕。
2.體檢
注意全身情況變化，有無(wú)脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)，有無(wú)脫水征象；有無(wú)精神錯(cuò)亂等中毒變化；有無(wú)腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
3.化驗(yàn)
糞便涂片檢查，是否發(fā)現(xiàn)球／桿菌比例增高(即革蘭陽(yáng)性球菌大量增多，而陰性桿菌減少)。必要時(shí)可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測(cè)定，以檢查有無(wú)難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。
4.輔助檢查
(1)X線檢查：可見(jiàn)腸管脹氣和液平。
(2)纖維結(jié)腸鏡檢查：可見(jiàn)粘膜發(fā)紅、水腫，表面有斑塊或已融合成的偽膜。
治療方案
(一)防治
1.合理使用抗生素，杜絕濫用。
2.確定本病后，應(yīng)立即調(diào)整抗生素，改用針對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素，以萬(wàn)古霉素、甲硝唑最為有效。萬(wàn)古霉素口服不吸收，腸道濃度高，有報(bào)道靜脈使用無(wú)效。
3.口服消膽胺，發(fā)揮離子交換作用，與梭狀芽胞桿菌毒素結(jié)合排出體外。
4.口服培菲康2～3粒，2／d，或用正常人大便與等滲鹽水混懸液保留灌腸，恢復(fù)腸道正常菌群。
5.擴(kuò)容抗休克，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)用TPN。
6.并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者，必要時(shí)作橫結(jié)腸造口術(shù)，減除腸內(nèi)張力。
(二)護(hù)理
1.同普外科常規(guī)護(hù)理。
3.注意觀察大便次數(shù)和質(zhì)量變化。
4.準(zhǔn)確記錄出入量。
診斷
根據(jù)用藥史，即在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，特別是在應(yīng)用林可霉素、氯林可霉素后，突然出現(xiàn)無(wú)細(xì)胞的粘液腹瀉；或腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)想到本病。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查及X線檢查即可確診。
本病血液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多，多在 10×109/L～20×109/L以上，甚至高達(dá)40×109/L或更高，以中性粒細(xì)胞增多為主。有低白蛋白血癥、電解質(zhì)失常或酸堿平衡失調(diào)，糞常規(guī)檢查無(wú)特異性改變，僅有白細(xì)胞，肉眼血便少見(jiàn)。糞便細(xì)菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長(zhǎng)，糞內(nèi)細(xì)胞毒素檢測(cè)有確診價(jià)值。將患者糞的濾液稀釋不同的倍數(shù)，置組織培養(yǎng)液中，觀察細(xì)胞毒作用， 1∶100以上有診斷意義。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗(yàn)常陽(yáng)性。
用乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，肉眼和活體顯微鏡下，可發(fā)現(xiàn)本病的特殊病理變化。
X線腹部平片顯示腸麻痹或腸擴(kuò)張，鋇灌腸造影示腸壁增厚、水腫、結(jié)腸袋消失，但都缺乏特異性，故診斷價(jià)值不大。空氣鋇劑對(duì)比灌腸檢查可提高診斷價(jià)值，但有腸穿孔的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。
本病應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸Crohn病、缺血性腸炎以及艾滋病結(jié)腸炎等相鑒別。
中醫(yī)診斷
證候：腹痛即瀉，瀉下急迫，糞便黃褐而臭，肛門灼熱，心煩口干，小便短赤，或兼發(fā)熱惡風(fēng)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析：濕熱傷及脾胃，致使傳化失常，形成泄瀉。濕熱下迫大腸，故腹痛即瀉，瀉下急迫，熱在腸中，故糞色黃褐而臭，肛門灼熱。心煩口干，小便短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)皆濕熱內(nèi)盛之征。若夾有身熱表證，則見(jiàn)發(fā)熱惡風(fēng)。
（2)脾虛濕盛：
證候：面色晄白，神疲懶言，短氣乏力，食少納呆，口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。
證候分析：脾虛水谷精微無(wú)以運(yùn)化則面色晄白，脾虛陽(yáng)氣不足則神疲懶言，短氣乏力，食少納呆。脾虛濕邪停滯故見(jiàn)口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。
中醫(yī)治療
（1)濕熱下迫：
治法：清熱利濕解肌。
方藥：葛根芩連湯加味。方中葛根解肌清熱，黃芩、黃連清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。可加銀花、木通、車前子等，幫助清熱祛濕，使表里雙解，濕熱分消，泄瀉得止。若濕邪偏重，胃脘痞悶，，渴不欲飲，苔膩，宜酌加藿香、佩蘭、厚樸。若熱邪偏重，發(fā)熱，口渴喜冷飲，苔黃厚，可選添連翹、梔子、馬齒莧。若伴有惡心嘔吐，可加竹茹、陳皮、半夏。
（2)脾虛濕盛：
方藥：參苓白術(shù)湯加味。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾；砂仁和胃理氣；薏米理脾滲濕；桔梗載藥上行，宣肺利氣，借肺之布精而養(yǎng)全身。各藥合用，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣，兩和脾胃，則諸癥自除。若濕重舌苔厚膩者，加藿香，厚樸、半夏以燥濕化濁；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以補(bǔ)火燠土。
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