妊娠合并心臟病
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妊娠合并心臟病，以風濕性心臟病最為常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，是嚴重的妊娠合并癥，在我國孕產婦死亡占第二位。
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病因
妊娠期間，孕婦體內發生一系列變化，增加了心血管系統的負擔。在正常情況下，心臟通過代償可以承受，但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時，額外負擔可能造成心臟功能的進一步減退，甚至引起心衰，威脅母嬰生命。
癥狀
妊娠時血液總量增加約30～40%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠32～43周達最高峰，此時心臟負擔亦最重，此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區含血量的增加、胎盤循環的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負擔的增加更為明顯，第一產程每次宮縮時，增加了周圍血循環的阻力和回心血量，臨產后，每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進入中心循環，使心排出量增加約20%，平均動脈壓增高約10%，致左心室負荷進一步加重。第二產程除宮縮外，腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環阻力更增，加上產時用力迸氣，肺循環壓力顯著增高，同時腹壓加大，使內臟血涌向心臟，故心臟負擔此時最重。第三產程胎兒娩出后子宮縮小，血竇關閉，胎盤循環停止。存在于子宮血竇內的大量血液突然進入血循環中，使回心血急劇涌向心臟，易引起心衰；另一方面，由于腹內壓驟減，大量血液都郁滯于內臟血管床，回心血嚴重減少，造成周圍循環衰竭。
產后1～2天內，組織內潴留的水分進入血循環，致體循環血量有再度短暫的增加，心臟負荷又有所加重。
由于上述原因，心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重，易發生心力衰竭。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應倍加注意。
心臟病對胎兒的影響，與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態等有關。病情較輕、代償機能良好者，對胎兒影響不大；如發生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產。
檢查
診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。
心電圖。
治療
凡有以下情況者，應設法終止妊娠：
1．心臟病較重，代償功能在三級以上者；
2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發生心衰者；
3．風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病；
4．患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者；
終止妊娠的方法 妊娠在3月以內可行人流術，>12周而<15周者，必要時可慎重考慮用鉗刮術終止妊娠。中孕引產，尤其須手術時，有較大危險性，應盡量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續下去。凡出現心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。
對心功二級以下患者應加強產前檢查，至少每2周1次。患者應有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，于預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。
孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預產期遠者，病情好轉后可停藥，臨產后如需要可快速毛地黃化。
分娩期處理 近年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產，同時心臟監護，術后心臟情況可好轉。
1．第一產程 做好產婦的思想工作，穩定其情緒。患者可取半坐臥位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當應用鎮靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡，用法如下：
①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注，4～6小時后可重復。
②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時注意觀察心跳及脈搏，如出現心律不齊、脈搏過緩者，應立即停用。必要時4小時后再給0.125mg。
③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內緩慢靜注。必要時4小時后再給0.2mg。注意事項同毒毛旋花子甙K。
④有肺水腫時，可給予50%酒精氧氣吸入，每次～30分鐘，可消除肺與氣管內泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，1～2小時后達高峰。
2．第二產程 宮口開全后，用胎頭吸引器或產鉗助產，盡快結束分娩，以免產婦過度用力。臀位產必要時行臀牽引術。
3．第三產程 注意防治產后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內臟血管引起周圍循環衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安靜休息。為防治產后出血，必要時可肌注催產素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應盡可能避免使用。
產褥期處理 產后勿立即移動產婦，嚴密觀察，2小時后情況穩定，可送回病房。產后3天內，尤其是前24小時內必須加強觀察，警惕發生心衰，并做好一切搶救準備。產后應臥床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。產后易并發感染及亞急性細菌性心內膜炎，可預防性應用抗生素。病情較輕者，應注意避孕；對不宜再生育者，應勸行絕育手術。手術可在產后一周左右進行，此時心臟情況已趨穩定，體力基本恢復，產后感染業已排除。有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。
參考
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