小兒腦挫裂傷
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腦挫裂傷(contusion and laceration of brain)是嚴重的閉合性顱腦損傷導致腦組織在顱腔內滑動和碰撞，腦組織的變形和剪切應力作用而使腦組織表面出現挫傷及點狀出血。損傷嚴重時可造成腦灰白質的撕裂，形成腦裂傷。腦挫裂傷在嬰幼兒少見，卻多發生在顱腦已基本發育成熟的大齡兒童中，主要是因為嬰幼兒的顱骨柔韌、彈性好可緩沖外界的沖擊力，蛛網膜下腔狹窄限制腦組織的劇烈移動，前中顱窩底光滑，對腦組織的碰撞力較輕。總的來看，兒童因顱骨內板較成人光滑，腦組織彈性較好，故腦挫裂傷發生率較成人低得多。
目錄 |
小兒腦挫裂傷的病因
(一)發病原因
損傷多發生在暴力直接作用部位和對沖部位，以前顱窩底眶頂和顳葉前端多見,如墜落、撞擊、打擊等。
(二)發病機制
1.嬰幼兒腦挫裂傷的特點
(1)腦白質的廣泛裂傷：嬰幼兒腦挫裂傷多見于額葉眶區和顳葉，常表現為損傷區域腦白質的廣泛裂傷。白質的撕裂常常形成許多小的裂口和不規則腔隙，但出血卻很輕微。
(2)基底節區的損傷：嬰幼兒鈍性顱腦外傷可僅引起不伴有明顯的腦皮質損傷的基底節區的損傷，臨床表現為對側的偏癱。Maki等(1980)認為，主要是兒童在墜落傷時腦組織的旋轉運動會導致大腦中動脈外側穿支的牽拉，血管的移位將導致其供血的底節區的梗死出血。
(3)腦腫脹較明顯：兒童腦組織對挫傷的反應是腦腫脹較明顯，且腦腫脹的原因常是由于血管擴張、腦血流增多引起，而不是因為水腫引起。
2.病理改變
一、按程度表現為：
(1)輕者可見額顳葉腦表面的淤血、水腫，軟膜下有點片狀出血灶，蛛網膜及軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。
(2)嚴重時腦皮質及其下的白質挫碎、破裂，局部出血水腫，細小血管栓塞，腦組織糜爛壞死，周圍有點片出血灶及軟化灶，呈楔形深入腦白質。
二、按時間表現為：
(1)36h后裂口的周圍出現星形細胞和小膠質細胞的增殖浸潤。
(2)4～5天后壞死組織液化，血細胞溶解，周圍腦組織含鐵血黃素沉著。
(3)傷后1～3周局部壞死液化區域囊變吸收，周圍膠質細胞增生，蛛網膜增厚與腦組織粘連，最后形成膠質瘢痕。
(4)26天左右裂腔纖維化。
嬰幼兒腦挫裂傷早期階段可見損傷區域腦白質區小的裂口伴有少量出血，裂傷通常沿腦回嵴分布，平行排列延伸到皮質的表面，裂口內出血很少，并不產生占位效應。
小兒腦挫裂傷的癥狀
腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴重廢損，甚至死亡。
1.意識障礙 意識障礙是其最突出的臨床表現之一。腦挫裂傷除了大腦皮質的彌漫性挫傷以外，多合并有腦干網狀結構的損傷。傷后常立即昏迷，昏迷的時間由數分鐘至數小時、數天或遷延性昏迷，由損傷的程度和部位不同決定。
(2)若是皮質功能區受損，多于傷后立即出現相應肢體的癱瘓、偏身感覺障礙、失語或偏盲等。
3.癲癇發作 由于兒童腦皮質的抑制功能發育不完善，對損傷較為敏感。在挫裂傷早期，小兒常發生癲癇，一般于傷后數小時或數天內頻繁發作，主要為大發作和局限性發作。
4.惡心、嘔吐和頭痛 腦挫裂傷時蛛網膜下腔出血的刺激、顱內壓的變化、腦脊液對四腦室底的沖擊均可引起延髓嘔吐中樞的興奮，導致傷后立即出現頻繁的噴射性嘔吐，在小兒尤為常見。昏迷的患兒可因誤吸引起窒息或吸入性肺炎，頻繁的嘔吐還可造成患兒嚴重的脫水和電解質紊亂。
腦挫裂傷造成的蛛網膜下腔出血、腦水腫及腦腫脹均可引起嚴重的頭痛，性質多為脹痛或跳痛。患兒不能表述疼痛時，多表現為哭鬧煩躁，易激惹等。
6.腦膜刺激癥狀 挫裂傷導致的蛛網膜下腔出血刺激硬膜，使患兒出現頸項強直、屈腿伸直試驗陽性等腦膜激惹癥。
7.體溫升高 在小兒腦挫裂傷時，體溫升高也是常見的癥狀之一，這與小兒下丘腦體溫調節中樞不穩定，對損傷較為敏感及血性腦脊液刺激有關。
嚴重的閉合性顱腦損傷，傷后意識障礙深、持續時間較長，出現頭痛、頻繁的嘔吐，并伴有局灶性神經功能障礙和腦膜刺激癥狀，腰穿有血性腦脊液即可確診腦挫裂傷。但常常需要結合CT等輔助檢查來排除顱內血腫。
小兒腦挫裂傷的診斷
小兒腦挫裂傷的檢查化驗
腰椎穿刺檢查，因有蛛網膜下腔出血，腦脊液通常呈均勻血性，此點可與腦震蕩相鑒別;腰穿還可測定顱內壓及引流血性腦脊液，但對有顱高壓的患者應列為禁忌。
1.顱骨X線平片 有助于發現顱骨骨折，對了解致傷機制和判斷傷情也有一定作用。
2.CT 典型表現為低密度腦水腫區內出現多發散在的斑點狀高密度小的出血灶，部分可融合形成小的腦內血塊，周圍水腫帶明顯。CT不但能對腦挫裂傷的部位、程度及有無繼發損傷做出精確判斷，還可根據中線結構的移位及腦室的大小、形態對顱內壓等高低做出間接估計，短期CT復查還有助于觀察腦水腫的演變或遲發性血腫的發生，因此是腦挫裂傷的首選輔助檢查。
3.MRI 一般不作為急性顱腦損傷首選檢查，但MRI對腦干中微小的挫傷、彌漫性軸索損傷及早期的梗死灶顯示優于CT檢查。
小兒腦挫裂傷的鑒別診斷
與顱內血腫相鑒別，應及時做腦CT等輔助檢查。
小兒腦挫裂傷的并發癥
因誤吸引起窒息或吸入性肺炎，頻繁的嘔吐還可造成患兒嚴重的脫水和電解質紊亂。引發癲癇等。
小兒腦挫裂傷的預防和治療方法
重視圍生期保健，防止早產、難產;提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒，防止腦外傷和各種意外。
小兒腦挫裂傷的西醫治療
對腦挫裂傷的治療分為非手術治療和手術治療兩類。根據患兒腦挫裂傷的程度、患兒的一般狀況及是否合并繼發性腦損害采取不同的治療措施。
一、非手術類
非手術治療的目的：
(1) 盡量減輕腦挫裂傷后機體的一系列病理生理變化對腦損害的加重;
(2) 嚴密觀察病情變化，預防遲發性顱內血腫;
(3) 改善機體內環境促進神經功能的恢復。
1、輕型和中型腦挫裂傷的患兒，治療主要是對癥處理，密切觀察生命體征和神經反射的變化，防治腦腫脹及水腫，及時根據病情變化復查CT，除外遲發性血腫形成。
2、延遲性昏迷的病兒，除了以上的措施外，應保持呼吸道的通暢，必要時，為了減少氣道阻力和無效腔，應及早氣管切開，以便及時清理分泌物。同時加強營養支持治療，防治水、電解質平衡的紊亂。
3、腦挫裂傷造成的中樞性高熱、癲癇持續發作、頭痛引發的躁動不安必須給予及時處理，因為這些癥狀可增加腦耗氧量、加重腦水腫，引起繼發性腦損害。臨床上可采取冬眠亞低溫治療，幫助患兒度過外傷后早期腦水腫階段。
4、腦挫裂傷的患者都有不同程度的腦水腫，可致顱內壓增高，尤其在小兒，由于其腦血管的自我調解能力不完善，在外傷的早期常因腦血管的麻痹擴張導致彌漫的血管源性腦腫脹，因此對于有顱內壓增高的患兒，有條件時應當進行顱內壓監測，并常規行激素及脫水治療。
當病情較平穩時，可采取促進神經功能恢復治療，如：
(1)應用胞磷膽堿來促進腦細胞的復蘇、調節下丘腦功能及改善腦干網狀結構的功能;
(2)應用三磷腺苷(ATP)、輔酶A、精氨酸和谷氨酸來供給腦細胞能量及核糖、核酸合成的原料和輔酶，以改善腦細胞的代謝，促進其活化。
二、手術類
1.以下情況應緊急手術開顱清除糜爛腫脹的腦組織，行內、外減壓術：
(1) 對于腦組織挫裂傷嚴重，因挫碎的腦組織腫脹水腫導致進行性顱內壓增高，一般降低顱壓的措施無效時;
(2) 出現遲發性腦內血腫和繼發性腦損傷已有腦疝的前期征兆時。
2.對兒童實行去骨片減壓時要慎重，特別是嬰幼兒，術中多采用內減壓或骨瓣飄浮來達到緩解顱壓增高的作用，因為小兒腦損傷后水腫明顯，去骨片后局部腦膨出，膨出的腦組織嵌頓在骨緣處，可形成局部缺血壞死，造成不可逆神經功能障礙。
預后
如果治療及時得當，多數腦挫裂傷的患兒預后良好，小兒腦組織雖然對損傷的反應較重，但其對挫裂傷的承受能力也較大，代償能力強，因此傷后恢復較快，后遺癥較成人少得多。極少數患兒可遺留有外傷性癲癇，肢體的輕癱等。
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