小腸脂肪瘤
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小腸脂肪瘤是源自小腸黏膜下或漿膜下脂肪組織的良性腫瘤，多發(fā)生于回腸，呈息肉樣、結(jié)節(jié)狀或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。一般預(yù)后良好。
目錄 |
小腸脂肪瘤的病因
(一)發(fā)病原因
小腸脂肪瘤主要來(lái)自腸壁的黏膜下層，一般不會(huì)長(zhǎng)的很大，外觀上與身體其他部位的脂肪瘤一樣，由成熟的脂肪組織構(gòu)成。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.好發(fā)部位 小腸脂肪瘤以回腸最為多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)好發(fā)部位順序依次為回腸(50%～60%)、空腸(23.8%)、十二指腸(13.2%);國(guó)外為回腸、十二指腸、空腸。近屈氏韌帶的近端空腸，近回盲部的末端回腸是小腸脂肪瘤的好發(fā)部位。
2.病理學(xué) 小腸脂肪瘤主要來(lái)自腸壁的黏膜下層，向腸腔內(nèi)突出,如息肉樣或蕈傘狀，部分可有蒂，體積較小;亦可發(fā)生于漿膜下，突出于腸壁外，體積可達(dá)很大。腫瘤可以單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者如息肉病樣分布于全小腸，息肉間僅相距數(shù)公分。脂肪瘤的生長(zhǎng)方式呈四種形態(tài)：?jiǎn)伟l(fā)的限局性腫物、多發(fā)而又分散的腫物、融合在一起的多發(fā)性脂肪結(jié)節(jié)、脂肪組織在黏膜下層浸潤(rùn)而不形成腫瘤樣結(jié)節(jié)。小腸脂肪瘤由成熟的脂肪組織構(gòu)成，外觀呈球形，為黃色、柔軟的限局性腫物，有一層完整的很薄的結(jié)締組織外膜。腫瘤表面可有糜爛、壞死或淺潰瘍形成。切開(kāi)的剖面可出現(xiàn)隆起，組織分葉大小不規(guī)則，呈淺黃色，有油脂樣光澤(圖1)。
鏡下結(jié)構(gòu)與正常的脂肪組織難以區(qū)分，主要區(qū)別在于有無(wú)包膜，活檢只憑一塊組織，很難作出正確的診斷，必須參考大體標(biāo)本的觀察。腫瘤成分以大小一致的成熟的脂肪細(xì)胞為主，有時(shí)有像黃色瘤樣的瘤細(xì)胞，以及或多或少不規(guī)則分布的結(jié)締組織間質(zhì)。腫瘤附近腸壁可有不同程度充血與炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。
3.病理分型 根據(jù)小腸脂肪瘤的發(fā)病部位及生長(zhǎng)方式可分為四型：
(1)腔內(nèi)型：此型脂肪瘤向黏膜面呈限局性生長(zhǎng)，并突入腸腔內(nèi)，部分可有蒂。此型最多見(jiàn)，占90%以上。因較易引起腸腔阻塞、腸套疊、出血等并發(fā)癥而易發(fā)現(xiàn)，體積相對(duì)較小。
(2)腔外型：凡向腔外生長(zhǎng)者均屬此型。多見(jiàn)于自漿膜下發(fā)生的脂肪瘤，較少見(jiàn)，有人統(tǒng)計(jì)占3.2%。較小的漿膜下外生性脂肪瘤易引起腸扭轉(zhuǎn)、疼痛、阻塞等癥狀。
(3)腸壁間型：腫瘤不向腸腔內(nèi)外突出，而僅于腸壁內(nèi)者，約占5.5%。此型脂肪瘤往往較小，圓形或橢圓形，較少引起癥狀，呈環(huán)形生長(zhǎng)的腸壁間型脂肪瘤易引起腸腔狹窄、阻塞。
(4)混合型：以上三種情況的不同組合。此型脂肪瘤的癥狀因不同情況的混合而有不同的表現(xiàn)。
小腸脂肪瘤的癥狀
一般無(wú)明顯癥狀，有的病人可終生無(wú)癥狀，只是在作腹部其他手術(shù)或尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在有臨床表現(xiàn)的病例中，因腫瘤的病理類(lèi)型的不同而有不同表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、慢性腸梗阻、腹塊等，50%是以腸套疊而就診。回盲瓣黏膜下層的脂肪瘤又名回盲瓣脂肪過(guò)多癥(lipomatosis)，在X線檢查時(shí)不易與盲腸癌區(qū)別，亦容易發(fā)生腸套疊。
1.腹痛 多為間歇性發(fā)作，呈隱痛或鈍痛，腹部不適，可反復(fù)發(fā)作。腹痛可位于上腹部、臍周或下腹部，當(dāng)有不全梗阻時(shí)可出現(xiàn)臍周陣發(fā)劇痛，伴有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。
2.消化道出血 較常見(jiàn)，主要因腫瘤表面有壞死、潰瘍形成所致。出血呈間歇性，主要表現(xiàn)為便血，出血量一般不大，多僅為大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，少數(shù)可為柏油樣便、暗紅色稀便，常伴有貧血癥狀。在空腸上段短時(shí)間內(nèi)大量出血也可有嘔血。曾有報(bào)道一例48歲男性病人，二天內(nèi)突然嘔血600ml，急診開(kāi)腹探查病理診斷為空腸多發(fā)性脂肪瘤。在臨床上小腸多發(fā)性脂肪瘤并發(fā)大量消化道出血很少見(jiàn)。
3.腸套疊 由于腫瘤多向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)而使腸道不全梗阻，刺激腸管發(fā)生強(qiáng)烈收縮、痙攣、腸壁蠕動(dòng)節(jié)律紊亂，而使腫瘤所在腸管發(fā)生套疊，腫瘤常在套疊腸管之中或頂端。在腹部可觸及套疊腫塊并出現(xiàn)阻塞癥狀。套疊類(lèi)型可有回-回型、空-空型、回-結(jié)型、回-回-結(jié)型。
4.腹部腫塊 向腔外生長(zhǎng)者有時(shí)腫塊長(zhǎng)的較大，可觸及腹部腫塊，并有壓痛，腫塊活動(dòng)度大。并發(fā)腸套疊時(shí)亦可觸及套疊腫塊。
5.腸扭轉(zhuǎn) 向漿膜面生長(zhǎng)者由于重力作用，可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)而引起絞窄性腸梗阻。或因腸腔阻塞、腸套疊而引起腸絞窄壞死，腸壁穿孔，出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。
小腸脂肪瘤早期多無(wú)癥狀，后期可因腸梗阻、出血等并發(fā)癥而出現(xiàn)癥狀，但缺乏特異性，診斷頗為困難，需要X線、CT、組織病理學(xué)等檢查協(xié)助診斷。
1.臨床表現(xiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。
3.剖腹探查 對(duì)疑有腸道腫瘤或觸診捫及腫塊而各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，可行剖腹探查以明確診斷，去除病灶。
小腸脂肪瘤的診斷
小腸脂肪瘤的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)檢查 腫瘤反復(fù)出血時(shí)，可有小細(xì)胞性貧血表現(xiàn)。
2.大便潛血試驗(yàn) 可為陽(yáng)性。
3.組織病理學(xué)檢查 肉眼見(jiàn)呈鮮黃色，圓形，有包膜，凸向黏膜面，直徑多在數(shù)厘米以內(nèi)，呈息肉狀，無(wú)蒂或有蒂，切面分葉狀，黃色、有油膩光澤。鏡檢見(jiàn)，腫瘤由分化成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)有不規(guī)則分布的結(jié)締組織間質(zhì)。
1.氣鋇雙重造影 消化道氣鋇雙重造影可見(jiàn)腸腔內(nèi)圓形或卵圓形腫塊，為分葉狀或光滑，境界清楚，透光度較高。其形態(tài)可因局部加壓而變化，亦可有深在潰瘍。并可提示腸梗阻、腸套疊等征象(圖3)。
2.內(nèi)鏡檢查 往往表現(xiàn)為有蒂或無(wú)蒂黏膜下隆起性病變，表面光滑或有淺表潰瘍。因小腸脂肪瘤是黏膜下病變，內(nèi)鏡活檢常為陰性。
3.B超檢查 正常小腸聲像圖因不同節(jié)段腸管內(nèi)所含內(nèi)容物的不同，通常為含有氣體，黏液和液體的混合型表現(xiàn)。充盈狀態(tài)的腸壁厚度約為3.0mm，一般不大于5.0mm。疑有腸壁增厚或發(fā)現(xiàn)腫塊者，需飲水500ml左右繼續(xù)檢查，每隔10～15min重復(fù)一次。小腸脂肪瘤可在B超下呈現(xiàn)三種聲像圖特征：腔內(nèi)腫塊型、壁內(nèi)型及腔外腫塊型。
4.CT檢查 可判斷腫瘤部位、大小等。CT影像特征：腫瘤呈均質(zhì)脂肪密度影，邊界清晰，注射造影后影像不增強(qiáng)(圖4)。腸套疊時(shí)呈不均質(zhì)軟組織塊影，呈靶形或臘腸形。
5.MRI檢查 信號(hào)特征是T1加權(quán)圖像脂肪成分為高信號(hào)，T2加權(quán)圖像亦為高信號(hào)，隨回波時(shí)間延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度逐漸下降。
6.選擇性腸系膜動(dòng)脈造影 有助于明確病變部位及病變性質(zhì)，特別是在活動(dòng)性出血期。只須每分鐘有0.5ml的出血量即可呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
7.剖腹探查 對(duì)疑有腸道腫瘤或觸診捫及腫塊而各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，可行剖腹探查以明確診斷，去除病灶。
小腸脂肪瘤的鑒別診斷
1.十二指腸潰瘍 亦可出現(xiàn)腹痛、消化道出血、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，除以上表現(xiàn)外還可引起幽門(mén)梗阻癥狀，需與十二指腸腫瘤鑒別。借助X線檢查、動(dòng)脈造影、十二指腸鏡檢加組織學(xué)檢查當(dāng)可區(qū)別，必要時(shí)需手術(shù)探查以明確診斷。
2.腸結(jié)核 腸結(jié)核可有腹痛、腹瀉或便秘、腫塊等表現(xiàn)，有時(shí)易被誤認(rèn)為腫瘤，但腸結(jié)核多伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥的表現(xiàn)，且常伴有腸外結(jié)核。胃腸X線鋇劑檢查顯示回盲部有激惹、充盈缺損或狹窄等征象，纖維結(jié)腸鏡檢查病變部位有潰瘍、僵硬、狹窄等表現(xiàn)，活檢可發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核病變——干酪樣肉芽腫，抗結(jié)核治療常有效，均可與小腸腫瘤鑒別。
小腸脂肪瘤的并發(fā)癥
1.消化道出血 出血呈間歇性，主要表現(xiàn)為便血，出血量一般不大，多僅為大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，少數(shù)可為柏油樣便、暗紅色稀便，常伴有貧血。
2.腸套疊 由于腫瘤多向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)而使腸道不全梗阻，刺激腸管發(fā)生強(qiáng)烈收縮、痙攣、腸壁蠕動(dòng)節(jié)律紊亂，而使腫瘤所在腸管發(fā)生套疊。
腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸壁穿孔是小腸脂肪瘤易發(fā)生的并發(fā)癥，亦是就診的主要原因。
小腸脂肪瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
診斷為小腸脂肪瘤者應(yīng)行手術(shù)治療。較小的可作腫物切除或楔形切除，較大的、多發(fā)者或腸套疊而影響腸管血運(yùn)時(shí)做腸切除、腸吻合術(shù)。
(二)預(yù)后
一般腫瘤小，無(wú)明顯的臨床癥狀，也無(wú)惡變潛在傾向，通常不需處理;小腸脂肪瘤極少發(fā)生惡變，手術(shù)治療后預(yù)后良好。
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