急診醫(yī)學(xué)/呼吸系統(tǒng)急診時(shí)用藥
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為了避免重復(fù)，在本書其他各章中涉及的呼吸系統(tǒng)于急診時(shí)應(yīng)用的藥物本章將予省略。急診時(shí)呼吸系統(tǒng)患者一般需要刺激呼吸調(diào)理的藥物、止咳藥物、消痰藥物、制止咯血藥物和擴(kuò)張支氣管藥物等。
一、刺激呼吸調(diào)理的藥物
呼吸的控制和調(diào)理受到延髓呼吸中樞和周圍的化學(xué)感受器的影響。下面幾種藥物有的只作用于呼吸中樞，有的只作用于周圍。呼吸受到刺激可以增加呼吸頻率和通氣量，因而可以改善血氧飽和度，避免二氧化碳潴留。然而，必須指出，投予此類刺激呼吸藥物時(shí)應(yīng)考慮到造成呼吸功能失調(diào)的病理基礎(chǔ)，比如某個(gè)病例由于肺部炎癥而有呼吸困難，治療的基本原則是消除炎癥；又如某病例由于肺水腫而致呼吸失調(diào)，其治療的關(guān)鍵是解決肺水腫。在急診處理時(shí)，采用各種呼吸興奮劑無(wú)疑地將改善呼吸，但應(yīng)時(shí)刻注意造成呼吸失常的病理基礎(chǔ)。
（一）尼可剎米 又稱可拉明（Nikethamidum,Coramine）。可刺激呼吸中樞各部，也可以同時(shí)興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器。它適用于呼吸衰竭且有高度碳酸血癥病例。在缺乏呼吸機(jī)的情況下，對(duì)于慢性呼吸衰竭且有二氧化碳潴留者可予本藥作靜脈點(diǎn)滴，其劑量為：成人，每2～3h一次，每次以25%尼可剎米2ml靜滴。
副作用為大劑量尼可剎米應(yīng)用后可致抽搐，往往是陣攣性的。投用大劑量之后可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括呼吸中樞受抑制。
（二）香草酸二乙胺（Ethamivan）藥物作用和毒副作用與尼可剎米相似，但其作用時(shí)間較短，靜脈給藥一次可維持10min。靜滴可采用0.05～0.10mg/(kg.min)。但不宜超量，否則可發(fā)生驚厥。
（三）嗎乙苯吡酮(Doxapram)較上述兩藥安全性高，其副作用為高血壓、心率增速、心律失常和嘔吐。在急性呼吸衰竭時(shí)，給予本藥并輸氧可以防止動(dòng)脈血中PCO2升高。手術(shù)后的患者，為了減少疼痛可以在投用嗎啡等止痛劑的同時(shí)合并給予嗎乙苯吡酮，這樣可以對(duì)抗嗎啡等止痛劑的抑制呼吸的作用。本藥可以促使手術(shù)后患者進(jìn)行深呼吸，加強(qiáng)咳嗽，因此可以減少手術(shù)后的肺部并發(fā)癥。對(duì)于危重的急診患者本藥也可以幫助咳嗽排痰，減少急重患者的并發(fā)癥。劑量為每次mg/kg，靜脈給予。這樣的劑量可以在2min內(nèi)達(dá)最大呼吸興奮反應(yīng)，其作用持續(xù)5～10min。比較可拉明、氨苯噻唑、香草酸二乙胺和馬乙苯吡酮等藥，后者改善低氧血癥的作用最強(qiáng)。
二、止嗽藥物
止嗽對(duì)于急診患者是對(duì)癥的，非根治性的，但往往是必需的。肋骨骨折的病人咳嗽時(shí)胸痛，鎮(zhèn)咳是必要的。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者往往咳嗽頻劇，夜間劇咳也需要止咳藥物，否則影響睡眠。雖然減輕咳嗽不是肺結(jié)核的病因治療，根本的治療應(yīng)當(dāng)是抗結(jié)核，然而為了不影響患者休息，止咳是很重要的對(duì)癥治療。鎮(zhèn)咳止嗽的藥物種類較多，現(xiàn)在僅舉個(gè)別在急診情況下可選用的藥品。
（一）可待因 是常用的鎮(zhèn)咳止嗽藥物，它對(duì)咳嗽的抑制作用較強(qiáng)，對(duì)呼吸中樞的抑制作用較微。其成癮性比較嗎啡為輕。劑量為：成人每次～30mg，口服或皮下注射，每日～4次。
副作用：反覆使用可引起胃腸道反應(yīng)，如惡心、便秘，成癮性弱。
（二）磷酸苯哌丙烷（咳快好） 為非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，其鎮(zhèn)咳作用經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察優(yōu)于可待因。劑量為每日3次，每次mg。
三、消痰藥物
急診病人若有粘稠痰液而不加有效處理將堵塞支氣管。支氣管哮喘患者的周圍末梢支氣管倘為粘稠的痰栓堵塞將引起哮喘發(fā)作加重，甚至于造成肺不張，重癥病例往往因未經(jīng)妥善處理而死亡。因此分解痰液中的粘性糖蛋白，稀釋痰液，使之容易咳出或更容易吸引排除是很重要的。
（一）乙酰半胱氨酸（或稱痰易凈、易咳凈，Acetylcysteine）本藥的巰基可使粘蛋白中的S-S鍵斷裂，使痰的粘性降低。重癥病例已做氣管切開者可用本藥5%溶液1～2ml作氣管內(nèi)滴入，每日4次。也可以噴霧吸入，5%～10%溶液，每次噴吸1～2ml，每日～4次。口服本藥，每日～3次，每次mg，對(duì)于分解粘痰改善癥狀有作用。
副作用：滴入本藥可能引起支氣管痙攣，須加注意。預(yù)先滴入數(shù)滴擴(kuò)張支氣管的藥物，如舒喘靈氣霧劑等，可以預(yù)防或減輕可能發(fā)生的支氣管痙攣。
（二）α-糜蛋白酶 本藥可分解肽鍵使粘稠的痰液稀化。可作氣管內(nèi)滴入，以0.5mg/ml濃度的藥液3～5ml，滴入或霧化吸入，每日～4次。
四、制止咯血藥物
急診時(shí)咳血的處理，一般屬中等量以上咯血。呼吸道出血對(duì)病人的威脅與消化道出血對(duì)患者的威脅有所不同，咯血量增多應(yīng)注意窒息。大量咯血致死原因首先是窒息，它不像嘔血或便血，后兩者往往導(dǎo)致失血性休克。在急診室處理此類病例時(shí)應(yīng)注意吸引，保持呼吸道通暢，促使支氣管內(nèi)或肺內(nèi)的血液順利排出，必要時(shí)插管引流或體位引流。瀕臨窒息的大咯血患者首先需要解除窒息的威脅，與此同時(shí)采用藥物止血。
針對(duì)急診情況下以藥物治療中等量以上咯血，建議采用腦垂體后葉素。在緊急情況下可將該藥10u加于40ml生理鹽水或25%葡萄糖液中緩慢靜脈注射，注藥時(shí)注意病人的反應(yīng)，特別是有無(wú)頭痛、腹痛、血壓突然升高等。如咯血持續(xù)或間斷出現(xiàn)可以靜脈點(diǎn)滴輸入腦垂體后葉素。伴有冠狀動(dòng)脈心臟病、高血壓的病例或孕婦忌用腦垂體后葉素。
中藥三七粉，0.5g沖服，或其他止血、凝血藥物均可酌用，但其即時(shí)糾正中等量咯血的效果均不如垂體后葉素為佳。
五、擴(kuò)張支氣管藥物
為了避免重復(fù)，請(qǐng)參閱支氣管哮喘一章。
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