放射性肺炎
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放射性肺炎 (radiation pneumonitis)系由于肺癌 、乳腺癌 、食管癌 、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭 。
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病因
放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。有認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000rad。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院臨床統(tǒng)計(jì)，劑量在6周內(nèi)小于2000rad，一般極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000rad則肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝住?a href="/w/%E6%B0%94%E7%AE%A1%E7%82%8E" title="氣管炎">氣管炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。老年和兒童對(duì)放射治療的耐受性差。
病理改變
急性期的病理改變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸泣，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進(jìn)放射性纖維化。
臨床表現(xiàn)
輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進(jìn)行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時(shí)出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和磨擦音。肺部廣泛、嚴(yán)重纖維化，最后導(dǎo)致肺功能高壓及肺源性心臟病 ，出現(xiàn)相應(yīng)征象。
輔助檢查
肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。 X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張。縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。
診斷
根據(jù)放射治療史，干性嗆咳，進(jìn)行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應(yīng)與肺部腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續(xù)放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經(jīng)照射后常引起細(xì)胞間變，應(yīng)與癌腫細(xì)胞慎加區(qū)別。
“放射性肺炎”的診斷一般并不復(fù)雜，可根據(jù)如下依據(jù)進(jìn)行診斷：有放射性治療史；病人有干性嗆咳、進(jìn)行性氣急及肺部的Velcro羅音具有特征性；胸部X線檢查可見肺部炎癥或纖維化表現(xiàn)。多于停止放射治療一個(gè)月后出現(xiàn)。急性期表現(xiàn)為在照射肺野出現(xiàn)片狀或溶合成大片、致密的模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極為相似。慢性期表現(xiàn)為肺纖維化，呈網(wǎng)狀，條索狀或團(tuán)塊狀收縮陰影，主要分布于肺門或縱隔兩側(cè)及其他放射肺野。由于肺纖維收縮，氣管、心臟向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈抬高，正常肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出或右心肥大。常有胸腔積液特征。特別注意的是需與肺轉(zhuǎn)移性癌相鑒別，如果將放射性肺部損傷誤作為肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，繼續(xù)放療，可造成死亡。放射性肺損傷的部位一般與照射野相符，經(jīng)過一段時(shí)間觀察肺纖維化后病灶會(huì)回縮，而轉(zhuǎn)移癌會(huì)繼續(xù)增大。為了預(yù)防放射性肺損傷的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射野、時(shí)間和劑量，以盡量避免肺部的損傷。
預(yù)防
放射性肺炎的防治關(guān)鍵在于“防”“防”的關(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握放射劑量：一般在5周內(nèi)放射量為2500rad的常規(guī)劑量較為安全。(2)控制放射野放射野越大發(fā)生率越高。(3)選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣纫悦恐軇┝?00-1000rad為宜，一旦發(fā)現(xiàn)本病應(yīng)盡早開始治療阻斷病程的進(jìn)展，如已發(fā)生廣泛肺纖維化則預(yù)后不良。
治療措施
為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。 治療方法主要是對(duì)癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。一般采用潑尼松40mg/d，4次分服，以后逐漸減量，3～6周為一療程。抗凝療法治療小血管栓塞無效。給予氧氣吸入能改善低氧血癥。
辨證治療
放射性肺炎的病因病機(jī)時(shí)指出'肺是對(duì)放射線較敏感的臟器之一'正常的肺組織在胸部的放射治療時(shí)也會(huì)受到
損傷。放射線直接損傷肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞'使毛細(xì)血管充血水腫'發(fā)生肺水腫'繼之小血管和支氣管壞死'逐漸出現(xiàn)肺纖維化和肺硬化。中醫(yī)認(rèn)為放射線是一種毒熱性殺傷因素'屬熱毒之邪'熱能化火'灼傷肺臟'耗傷陰液。癌癥病人正氣不足'痰瘀內(nèi)結(jié)。放射治療使熱邪傷陰'正不勝邪'熱毒之邪與痰瘀互結(jié)'耗傷肺陰'灼傷肺絡(luò)'影響肺的宣發(fā)與肅降'產(chǎn)生咳喘氣促、呼吸困難'甚至紫紺等呼吸道癥狀。本病屬本虛標(biāo)實(shí)'陰傷、氣虛、血瘀、熱毒是其基本病機(jī)'治療時(shí)根據(jù)不同階段采取滋陰、益氣、化瘀、解毒等治法。
辨證施治一般常分為以下三型：
陰傷肺燥
多見于放療后1～3個(gè)月'主要表現(xiàn)有刺激性干咳'無痰或少痰'咽痛'口干喜冷飲'胸悶心煩'或伴低熱'納食不香'舌紅少苔缺津'脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱'潤(rùn)肺生津'用沙參麥冬湯、清燥救肺湯加減'常用藥有麥冬、人參、半夏、阿膠、胡麻仁、石膏、枇杷葉、竹茹、竹葉、天花粉、知母、川貝、沙參、玉竹、銀柴胡、百合、白薇等。
肺脾氣虛兼血瘀
病人素體脾虛'加之放療損傷'病程遷延'咳嗽反復(fù)發(fā)作'痰粘膩或稠厚成塊'色白或帶灰色'早晨咳痰較多'常伴胃脘痞滿'納差嘔惡'乏力懶動(dòng)'大便稀溏'小便數(shù)'舌質(zhì)紫黯'苔白膩或黃膩'脈濡滑或滑細(xì)。治以補(bǔ)肺健脾'祛濕化瘀'以生姜甘草湯合二陳湯加味'常用藥可選人參、黃芪、茯苓、陳皮、法半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、川樸、八月扎、紅花、蘇木、鼠婦、露蜂房等。
熱毒熾盛痰熱郁肺
放療后血管滲透性增強(qiáng)'肺泡間質(zhì)水腫'易合并肺部感染'而使熱毒和痰火內(nèi)郁。多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱'咳嗽痰多'痰粘厚或稠黃'咯吐不爽'咳甚胸痛或咳血'口干欲飲'舌紅'苔薄黃或黃膩'脈滑數(shù)。治以清熱解毒'清肺化痰'以清金化痰湯、千金葦莖湯加減'用藥常選桑白皮、黃芩、山梔子、知母、魚腥草、二花、連翹、紅藤、薏苡仁、冬瓜子、貝母、栝樓、桔梗、蘆根、石斛等。
家庭護(hù)理
如果得了“放射性肺炎”，患者一般可選用口服強(qiáng)的松或地塞米松。重癥者可靜滴地塞米松。合并肺部感染時(shí)，加用抗生素。患者一定不能焦急，家人更要做好家庭護(hù)理。 （一）積極給予心理疏導(dǎo)，使患者能夠保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。
（二）要注意觀察病人的呼吸次數(shù)及深淺情況，如病人出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難時(shí)應(yīng)取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強(qiáng)的松或地塞米松等，以緩解癥狀。
（三）每天要觀察體溫變化，輕度發(fā)熱可予以30％酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、清開靈注射液等。
（四）注意病人咳嗽的變化和伴隨癥狀，對(duì)有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑。如病人干咳不能入睡時(shí)，可口服可待因0.3克。
（五）保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在18～20℃為宜，濕度以60％～65％為佳。
（六）注意定時(shí)更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加病人抗病能力，預(yù)防交叉感染。吸煙者一定要戒煙。
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