涎腺癌
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在口腔頜面腫瘤中，涎腺腫瘤發(fā)生的比例較高，為常見病，任何年齡都可發(fā)生涎腺腫瘤，良性腫瘤在較為年輕的病員中發(fā)生，而惡性腫瘤則多發(fā)生在較大年齡，男女發(fā)病無顯著差異，涎腺癌是由涎腺上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤，可來源于大涎腺、腮腺、頜下腺和舌下腺，也可來源于小涎腺（多見于腭腺），即任何有涎腺的部位都可發(fā)生，病理分類有：粘液表皮樣癌，乳突狀囊腺癌，腺泡細(xì)胞癌，腺樣囊性癌，腺癌，鱗癌和未分化癌等。 涎腺癌概論：包括腮腺癌、頜下腺癌、舌下腺癌和小涎腺癌。
1.腮腺癌：其中包括低、中度惡性的腺泡細(xì)胞癌、分化好的腺癌、粘液表皮樣癌和高度惡性的分化差的粘液表皮樣癌、惡性混合瘤、鱗狀上皮癌、腺樣囊腺癌和分化差的腺癌。臨床表現(xiàn)差別不大，幾乎所有患者均因發(fā)現(xiàn)耳下或耳前腫塊而就診，生長快慢因腫瘤的病理類型不同而各異。可伴有局部疼痛、皮膚受侵、面神經(jīng)麻痹、少數(shù)患者腫瘤還可侵犯下頜骨升支、乳突及中耳腔，還有少數(shù)腫瘤可侵至顱內(nèi)，少數(shù)可侵至顳下窩及咽旁間隙。腮腺癌主要發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2.頜下腺癌：以腺樣囊性癌最多見，其次為惡性混合瘤及腺癌，粘液表皮樣癌，未分化癌，鱗癌少見。臨床以局部疼痛、發(fā)現(xiàn)局部腫塊多見，常與口底肌群粘連、固定、少數(shù)可侵犯頜骨、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和面神經(jīng)的下頜支。頜下腺癌淋巴引流入頸深淋巴結(jié)。
3.舌下腺癌：以腺樣囊性癌最為多見，腺癌、粘液表皮樣癌及惡性混合瘤少見，臨床表現(xiàn)為舌下腺腫塊、質(zhì)地較硬、可伴有疼痛。常侵犯口底肌肉及頜下腺，腫瘤還可侵犯舌及下頜骨、舌神經(jīng)及顱底。
4.小涎腺癌：以腺樣囊性癌最多見，腺癌和惡性混合瘤次之，另外還有粘液表皮樣癌和腺細(xì)胞癌。臨床癥狀與發(fā)生部位有關(guān)，上腭是多發(fā)部位，多為偶然發(fā)現(xiàn)，可伴有疼痛，上腭發(fā)生率為39%，見腫塊固定，表面粘膜完整，可侵犯硬腭或軟腭，還可侵犯牙齦、牙槽骨，甚至向上至顱底。
臨床癥狀：
1.斑塊：口腔白斑和紅斑為癌前變，當(dāng)白斑表面出現(xiàn)不平整、顆粒狀、或斑塊變厚或潰瘍時應(yīng)懷疑癌變。紅斑的癌變率更高，表現(xiàn)為紅斑粘膜上鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，邊界清楚，范圍固定，活檢常顯示原位癌。黑斑常見于唇部和牙齦，當(dāng)黑斑顏色加深、增厚、出現(xiàn)結(jié)節(jié)和潰瘍時應(yīng)考慮癌變，口腔鱗癌表現(xiàn)為淺表浸潤性斑塊，需活檢。
2.潰瘍：常見于口腔鱗癌，表現(xiàn)為質(zhì)硬，邊緣隆起不規(guī)則，基底不平，周圍常有腫塊，潰瘍經(jīng)久不愈。
3.腫塊：口腔鱗癌形成的腫塊較表淺，粘膜上可見到癌組織病變。口腔小唾液腺癌腫位置較深，表面粘膜較完整，色澤正常。頜下腺某些高度惡性腫塊，有時表現(xiàn)為迅速增長并伴疼痛的腫塊，質(zhì)地也可為中等，易與炎癥混淆，但如果發(fā)現(xiàn)頜下區(qū)的進(jìn)行性增大的無疼性腫塊，首先要考慮惡性腫瘤。腮腺腫塊常為一個或多個卵圓形腫塊。
4.頸淋巴結(jié)：口腔癌多先轉(zhuǎn)移至頜下或頸內(nèi)靜脈上淋巴結(jié)。如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬、固定、表面無紅腫及疼痛、邊界不清的淋巴結(jié)，當(dāng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
鑒別診斷：
1.口腔纖維瘤：口腔纖維瘤起源于纖維結(jié)締組織，好發(fā)于牙槽突、頰、腭等部位，腫塊較小，呈圓球樣突起，邊界清楚，質(zhì)地較硬，表面有正常粘膜覆蓋，受磨搽后可潰破感染。為良性病變，但有復(fù)發(fā)和惡變的可能，以手術(shù)為主，確診需病理。
2.牙齦瘤：為起源于牙周膜或牙齦部骨膜的結(jié)締組織增生。多有局部刺激，如殘根、結(jié)石、不良修復(fù)體等，常發(fā)生于牙齦乳突部、牙齒可被壓松動。牙齦瘤可分為三型，纖維型不易出血，質(zhì)較硬，灰白色，多有蒂；肉芽腫型為粉紅色肉芽組織狀，易出血，多有蒂；血管型似血管瘤，色紅、質(zhì)軟、極易出血。以上三型均無骨質(zhì)破壞，可有牙周膜增寬，但血管型極大時可破壞牙槽骨壁，治療以手術(shù)為主。
3.腮腺間葉組織瘤：最常見的良性瘤有脂肪瘤、脂肪纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤等。脂肪瘤捫診較軟，呈分葉狀。后二者較硬，但發(fā)展緩慢，與皮膚無粘連。
4.腮腺淋巴結(jié)炎癥：常繼發(fā)于上呼吸道感染或口腔潰瘍，經(jīng)抗炎治療能控制、按之疼痛，可活動。
5.唾液腺囊腫：常發(fā)生于小唾液腺，頜下及舌下腺次之，腮腺最少，好發(fā)于唇，質(zhì)軟，治療以手術(shù)為主。舌下腺囊腫好發(fā)于青少年，依病理確診。
6.唾液腺結(jié)核：多發(fā)生于腮腺，常由腮腺淋巴區(qū)侵入腮腺，可見腮腺內(nèi)結(jié)節(jié)，患者常有結(jié)核中毒現(xiàn)象，需病理證實(shí)。
7.唇部角化棘皮瘤：多見老年男性，初期生長較快，，但發(fā)展到一定程度可停止生長，一般歷時數(shù)月，多不超過1厘米左右，病理可鑒別。
8.舌結(jié)核性潰瘍：好發(fā)于舌背，潰瘍表淺，邊緣不齊不硬，表面不平有灰黃滲出液，經(jīng)久不愈，可發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)核病史，抗結(jié)核治療有效，結(jié)核抗體陽性，必要時作病檢。
9.扁平苔蘚：好發(fā)于頰粘膜，女性多見，當(dāng)于頰粘膜癌相鑒別。
10.復(fù)發(fā)性口瘡：發(fā)生于口腔各處粘膜，初為水皰，可單發(fā)或多發(fā)，皰破后出現(xiàn)凹型潰瘍，較表淺，邊緣整齊有紅暈，表面有白色滲出物，10天左右可自愈，不留疤痕，常反復(fù)發(fā)作。
11.乳頭狀瘤：可發(fā)生于口腔粘膜各個部位，粘膜表面出現(xiàn)2mm~4mm直徑小乳頭，邊緣清楚，基底不硬，手術(shù)切除為主。
12.嗜異紅細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫：發(fā)生于腮腺區(qū)的皮下淋巴結(jié)及周圍軟組織，男性多見，20~40歲發(fā)。一側(cè)或兩側(cè)腮腺腫大，表面皮膚騷癢感，粗糙伴色素沉著，觸診有橡膠樣感覺，邊界不清，無壓痛，生長緩慢。生化檢查見有輕度白細(xì)胞增高，嗜異紅細(xì)胞顯著增高，病理檢查為淋巴肉芽腫。該病予后較好，激素治療有效，放療效果佳。也可發(fā)生于上臂、股上段、眼瞼、頜頸部等。
一、診斷
1.涎腺區(qū)腫物，早期可類似良性腫物表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)生長加速，腫物固定，疼痛，面癱，區(qū)域淋巴結(jié)腫大等。
2.涎腺造影示侵蝕性破壞影像（分支導(dǎo)管破壞，碘油外漏等），CT片可見腺體被邊界不清的腫塊破壞或擠壓移位，造影劑外溢。
二、治療措施
手術(shù)治療為主，放射治療和化學(xué)治療等可作為輔助治療，切勿以后二者作為主要治療措施。
一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用磺胺類藥物（如復(fù)方新諾明）或主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物（如紅酶素、青酶素等）；手術(shù)范圍較大，同時植骨或同時作較復(fù)雜修復(fù)者則一般采用聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物（如青酶素）＋作用于革蘭氏陰性菌的藥物（如慶大酶素）＋作用于厭氧菌的藥物（如滅滴靈）；手術(shù)前后感染嚴(yán)重或術(shù)創(chuàng)大，修復(fù)方式復(fù)雜者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。化學(xué)藥物治療可于術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用因其副作用較為嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下對血象等嚴(yán)密觀察下應(yīng)用。
三、病因?qū)W
涎腺癌的原因至今尚未完全認(rèn)識，但目前比較一致的看法是，多數(shù)涎腺癌的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，一些外來因素象熱、慢性損傷、紫外線、X線及其它放射性物質(zhì)都可成為致癌因素。另外，內(nèi)在因素如神經(jīng)精神因素、內(nèi)分泌因素、機(jī)體的免疫狀態(tài)以及遺傳因素等都被發(fā)現(xiàn)與涎腺癌的發(fā)生有關(guān)。
四、臨床表現(xiàn)
1.涎腺區(qū)腫塊，早期可為低度惡性表現(xiàn)，即病情緩慢，腫塊范圍小，活動，頸淋巴結(jié)也不能觸及，很難與良性腫瘤相鑒別；晚期可分為高度惡性表現(xiàn)：即生長迅速，腫塊范圍大，不能移動，邊界不清，可有疼痛，發(fā)生于腮腺者可有面癱，所屬淋巴結(jié)可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫塊。
2.涎腺造影表現(xiàn)為侵蝕性破壞，出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞，碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)，CT片可見腺體被邊界不清的腫塊破壞或擠壓移位，造影劑可滲入腫塊中。
五、輔助檢查
1.對于臨床表現(xiàn)較典型，腫瘤較局限者檢查專案以檢查框限“A”為主；
2.對于臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷較困難，腫物較大與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切或疑有轉(zhuǎn)移者檢查專案可包括檢查框限“B”和“C”。
六、預(yù)防
涎腺癌的預(yù)防在于減少外來刺激因素，提高機(jī)體抗病能力，涎腺區(qū)腫瘤一般不主張采用活體組織檢查，因其部位深在，活檢較難取到病變組織，且活檢時切開易導(dǎo)致擴(kuò)散，易發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，而且涎腺區(qū)腫瘤不管其是良性或惡性皆選手術(shù)治療，所以一般除在術(shù)前檢查初步確定腫瘤性質(zhì)外，可在手術(shù)時冰凍切片檢查確定腫物性質(zhì)，再根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)范圍，手術(shù)后根據(jù)腫瘤的性質(zhì)輔助放療或化療，但切勿以后二者作為主要治療，臨床上因此而喪失治療時機(jī)者并不少見。
七、治愈標(biāo)準(zhǔn)
1.治愈：治療后，原發(fā)瘤及轉(zhuǎn)移源已徹底切除或消失，創(chuàng)面已基本修復(fù)。
2.好轉(zhuǎn)：治療后，腫瘤縮小，癥狀減輕。
.未愈：治療后，腫瘤無縮小，癥狀無改善。
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