滲出性胸水
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胸腔是由壁層胸膜與臟層胸膜所組成的一個(gè)封閉性腔隙，其內(nèi)為負(fù)壓，正常情況下兩層胸膜之間存在很少量(約1~30毫升)的液體所起潤(rùn)滑作用，減少在呼吸活動(dòng)過(guò)程中兩層胸膜之間的摩擦，利于肺在胸腔內(nèi)舒縮。這種液體從壁層胸膜產(chǎn)生，由臟層胸膜吸收，不斷循環(huán)之處于動(dòng)態(tài)平衡，液體量保持恒定。當(dāng)發(fā)生某種情況影響到胸膜，無(wú)論是壁層胸膜產(chǎn)生胸水或是臟層胸膜吸收胸水的速率有變化，都可使胸腔內(nèi)液體增多，也就是所謂胸腔積水(積液)。胸積水從性質(zhì)上可分為滲出性胸水及漏出性胸水。
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滲出性胸水的原因
滲出性的病因很多，歸納起來(lái)為兩大類(lèi)：一類(lèi)是炎癥性病變所致，如由細(xì)菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎癥，導(dǎo)致胸腔積液，或由于肺栓塞、胰腺炎、結(jié)締組織疾病等非感染性炎癥引起胸腔積液;第二類(lèi)是腫瘤性，如癌腫長(zhǎng)在胸膜長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移侵犯胸膜引起積液，可見(jiàn)于胸膜間皮瘤、肺癌、乳房癌、胃癌等。漏出性胸腔積液的病因，可以是全身性疾病，如低蛋白血癥、過(guò)敏性疾病，也可以是某器官的病變，如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸導(dǎo)管破裂等。
滲出性胸水的診斷
一、癥狀
主要癥狀為呼吸困難,體溫正常，心音高朗。胸壁叩診時(shí)兩側(cè)呈水平濁音，其濁音界的位置隨病人體位的改變而變化。聽(tīng)診時(shí)，在濁音區(qū)聽(tīng)不到肺泡音，有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。常伴有腹水、心包積水和皮下水腫現(xiàn)象。
二、診斷
根據(jù)缺乏熱候等全身癥狀和叩診的水平濁音,不難確診。但須與胸膜炎相區(qū)別。胸膜炎有熱候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多發(fā)生一側(cè)，胸膜炎為滲出液，含有大量纖維蛋白及蛋白質(zhì)，李瓦他氏反應(yīng)呈陽(yáng)性。而胸水無(wú)全身癥狀，胸腔內(nèi)的液體為漏出液，比較澄清稀薄，含有少量纖維蛋白及蛋白質(zhì)，李瓦他氏反應(yīng)呈陰性。
滲出性胸水的鑒別診斷
滲出性胸水的鑒別診斷：
一、漏出性(水胸)胸腔積液
當(dāng)充血性心力衰竭，腎病綜合癥，肝硬化等形成低蛋白血癥導(dǎo)致膠體滲透壓降低和水鋼潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病、經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶，氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無(wú)透明，相對(duì)密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小于0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細(xì)胞常完全工于1X10/L，無(wú)致病菌。
二、結(jié)核性胸腔積液
結(jié)核 性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分高度過(guò)敏的反應(yīng)，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸脯膜的后果。臨床上起病可較急，亦可緩漸，有發(fā)熱，胸痛，干咳，同時(shí)有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盜汗等結(jié)核中毒 癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時(shí)加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短，胸液為草黃色透明或舟混濁，呈毛玻璃狀，較解放后 積液可為深黃色混鼝，胸液相對(duì)密度常在1.016以上，白細(xì)胞總數(shù)為1~2X10/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期則以淋巴細(xì)胞占多數(shù)，間皮細(xì)胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽(yáng)性。胸膜活檢1/2病例可見(jiàn)干酪或非干酪肉芽腫組織，當(dāng)胸膜有炎性粘連時(shí)，可形成包裹性胸腔積液。
三、惡性胸腔積液
原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤;少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等，腫瘤引起胸腔積液的直接機(jī)理有胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流;胸導(dǎo)管受阻;支管氣阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液。)音接機(jī)理有低蛋白血癥，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促，消瘦，胸痛，乏力及納差。X線檢查可見(jiàn)從小量至全胸積液，積液量大時(shí)，肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫瘤陰影常不易辨認(rèn)，此時(shí)CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長(zhǎng)，胸液檢查包括常規(guī)，細(xì)胞學(xué)，酶變，癌胚抗原等，胸液中找到癌細(xì)胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時(shí)陽(yáng)性率不高。
四、膿胸
膿性胸腔積液簡(jiǎn)稱(chēng)膿胸，常見(jiàn)病因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BA%E9%83%A8%E6%84%9F%E6%9F%93" title="肺部感染">肺部感染(如肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如隔下膿腫)或敗血癥，膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術(shù)的并發(fā)癥，胸壁穿透?jìng)?/a>的合并癥，結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)可以成為結(jié)核性膿胸，臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難、胸痛以及消瘦，咳嗽，咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細(xì)胞數(shù)在2X10/L以上，以中泣性細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)有病菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧，甚至結(jié)核菌培養(yǎng);胸液的PH和糖量降低。X線檢查可見(jiàn)胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見(jiàn)液平面。
五、乳糜胸
胸導(dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸，常見(jiàn)原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或癌性腫大，惡性淋巴瘤，絲蟲(chóng)肉芽腫，外或胸外科手術(shù)等。臨床上急性起病，有急促和胸腔積液征。胸液吃不開(kāi)乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無(wú)臭味;乳糜液比重1.012~1.025，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，罕見(jiàn)粒性白細(xì)胞呈堿性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高，富含蠅性脂肪和甘油三酯，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影證實(shí)胸導(dǎo)管和胸腔間瘺道存在。
膽固醇性胸膜炎，有時(shí)結(jié)核性，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性或癌性，陳舊的(一年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見(jiàn)活動(dòng)的鱗片狀膽固醇結(jié)昌，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見(jiàn)大量退行性細(xì)胞及膽固醇結(jié)昌。其相對(duì)密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，其乳糜樣外觀系由于膿細(xì)胞脂肪變性，破壞所致，而并真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。
六、胸膜間皮瘤
是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見(jiàn)腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類(lèi)，后者常伴漿液性，漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40~60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質(zhì)及呼吸衰竭而死亡，胸液多為血性，胸水中找到瘤細(xì)胞可確認(rèn)。胸膜活檢及胸腔鏡拉現(xiàn)理結(jié)果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時(shí)呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，范圍很廣。
七、結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎
以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多見(jiàn)。胸腔積液為單側(cè)或雙側(cè)，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性。蛋白含量增多，抗核抗體可陽(yáng)性，免疫球蛋白增加，補(bǔ)體減少，可找到狼瘡細(xì)胞;抗結(jié)核和抗生素冶療無(wú)效，皮質(zhì)激素有效。類(lèi)風(fēng)濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中被體膿度降胝，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，胸液中找到特異的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對(duì)診斷意義不大。
一、癥狀
主要癥狀為呼吸困難,體溫正常，心音高朗。胸壁叩診時(shí)兩側(cè)呈水平濁音，其濁音界的位置隨病人體位的改變而變化。聽(tīng)診時(shí)，在濁音區(qū)聽(tīng)不到肺泡音，有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。常伴有腹水、心包積水和皮下水腫現(xiàn)象。
二、診斷
根據(jù)缺乏熱候等全身癥狀和叩診的水平濁音,不難確診。但須與胸膜炎相區(qū)別。胸膜炎有熱候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多發(fā)生一側(cè)，胸膜炎為滲出液，含有大量纖維蛋白及蛋白質(zhì)，李瓦他氏反應(yīng)呈陽(yáng)性。而胸水無(wú)全身癥狀，胸腔內(nèi)的液體為漏出液，比較澄清稀薄，含有少量纖維蛋白及蛋白質(zhì)，李瓦他氏反應(yīng)呈陰性。
滲出性胸水的治療和預(yù)防方法
1.積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
2.增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。
3.注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。
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