老年人肺栓塞
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肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷肺組織血液供應所引起的病理和臨床綜合征。常見的栓子是血栓，罕見的還有新生物細胞團、脂肪滴、氣泡等。由于肺組織有肺動脈-支氣管動脈雙重血液供應，而且肺組織與肺泡氣體間還可以進行直接的氣體交換，所以大部分肺栓塞不一定形成梗死，而沒有明顯的臨床表現。在老年人中，肺栓塞是個常見多發病。
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老年人肺栓塞的病因
(一)發病原因
肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3個環節——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺動脈或分支的機械性阻斷及其直接引起的肺血流動力學障礙;栓塞后體液-反射機制引起的肺血液和呼吸動力學變化。
1.血栓形成 肺栓塞現代診療學的重要基礎是，認識到深部靜脈血栓形成與肺栓塞之間的密切關系，絕大多數的肺栓塞可以認為是深靜脈血栓形成的合并癥或它的臨床表現。國外許多資料表明，90%以上有臨床表現的肺栓塞，其栓子都來自于下肢近端深靜脈(腘靜脈、股靜脈)。血栓脫落后通過循環到肺動脈引起栓塞。資料還表明，下肢近端深靜脈血栓形成并發肺栓塞率可達50%以上，但大多數沒有明顯臨床癥狀;來自腓腸部或以遠的靜脈血栓一般也沒有明顯臨床癥狀。這可能是較小的血栓沒有引起明顯的肺血液-呼吸動力學變化之故。深靜脈血栓形成初期由于血栓松脆，纖溶過程比較活躍而發生肺栓塞的危險性最高。血流淤滯、高凝狀態、高黏狀態及靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創傷、手術、長期臥床、靜脈曲張、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危險因素。下肢近端深靜脈血栓脫落處的殘余血塊還可能導致肺栓塞的再發。
2.心臟病 據認為是我國肺栓塞最常見的原因，占40%。可見于各類心臟病，它多發于合并有房顫、心力衰竭、亞急性細菌性心內膜炎時。其嵌塞物多為右心腔血栓，也可為細菌性栓子。
3.惡性腫瘤 據認為也是我國肺栓塞常見的原因，占35%，常見于肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等。其嵌塞物中1/3為瘤栓，2/3為血栓。
4.其他 罕見的嵌塞物還可見于長骨骨折時的脂肪滴、分娩時的羊水、意外事故或減壓病時的空氣栓子。
肺栓塞時栓子機械性阻塞將導致肺循環血流動力學障礙。一般認為，肺血管床阻塞≥30%時肺動脈平均壓開始升高;≥35%時右心房壓升高;≥50%時肺動脈平均壓及肺血管阻力顯著增高，引起急性肺心病。肺栓塞時除栓子機械性阻塞外，還有復雜的體液因素和神經反射的參與。肺栓塞時5-羥色胺、血栓素、白三烯、血小板活化因子等細胞因子的釋放，以及神經-體液反射將加重肺血流動力學障礙，甚至引起局部支氣管收縮、肺不張、肺水腫、肺泡內出血、肺泡壁壞死，臨床上表現為呼吸困難、發紺、肺部啰音等。
(二)發病機制
PE病因復雜，上述病因可以形成栓子或誘發形成栓子，脫落后則隨血流至肺動脈，造成肺動脈及其分支的阻塞所致。
老年人肺栓塞的癥狀
肺栓塞的臨床表現是非特異性的，輕則可以無任何癥狀或僅略有不適，重則出現急性右心衰或休克，甚至猝死。病情的輕重取決于栓子的大小，阻塞血流的范圍、部位和發生的速度，以及患者原來的心肺功能狀態。有學者將肺栓塞的臨床表現歸納為4個類型：
1.肺栓塞型 呼吸困難(特別是原因不明的勞力性呼吸困難)和胸痛，少數還見有少量咯血。胸痛可以向肩或腹部放射。主要體征有呼吸和心率增快，肺部濕啰音或哮鳴音，伴有纖維素性胸膜炎時還可聞及胸膜摩擦音。
2.肺梗死型 突發呼吸困難和胸痛，有時表現為胸骨后疼痛頗似心肌梗死，甚至出現暈厥或休克。主要體征除上述外，還可有皮膚濕冷、蒼白或發紺，血壓下降等。
3.急性肺心病型 突發重度的呼吸困難，胸痛，窒息瀕死感，煩躁不安，神志障礙，休克，暈厥等，甚至猝死。主要體征除上述外，還可有P2亢進，三尖瓣收縮期反流性雜音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流陽性等。
4.慢性栓塞性肺動脈高壓型 除肺動脈高壓的表現外常見有少量咯血。
約40%的患者有低、中度發熱，少數患者早期有高熱。雙下肢檢查，常見有一側或雙側腫脹，多不對稱，常伴有壓痛，淺靜脈曲張等。
20%～30%的肺栓塞患者由于未及時診斷和積極治療而死亡。及時診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至8%，故早期診斷十分重要。目前肺栓塞的誤診率與漏診率極高。究其原因，一是診斷意識不強，誤認為肺栓塞在我國少見;二是對它的臨床表現不典型性認識不足，往往僅在“突發劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、發紺、胸片陰影”時，才考慮本病。事實上，有所謂“典型”證候群者不足1/3，多數僅有“氣促”等一、二個癥狀，尤其是老年患者。
老年人(特別是長期臥床，或手術后，或原患有心臟病者)不明原因出現呼吸困難、心悸或有胸痛者應注意排除肺栓塞，若同時下肢有腫脹、壓痛、靜脈曲張或心房纖顫時更應警惕。此時可采用下肢多普勒血管檢查，或核素靜脈造影，或容積阻抗圖，或實時(B型)超聲波檢查。有深靜脈血栓形成，并且胸片見有“駝峰”狀陰影，或血D-二聚體檢測陽性者可以初步診斷;核素肺通氣/灌注掃描呈現不匹配的，呈肺段分布的灌注缺損則高度提示肺栓塞，必要時可進行肺動脈造影進一步確診。
老年人不明原因突發呼吸困難、心悸、胸痛、發熱和血性胸腔積液者時應警惕肺梗死的可能;突發呼吸困難、心悸、劇烈胸痛、窒息或瀕死感、發紺、昏厥、休克等時應警惕肺動脈大范圍栓塞引起急性肺心病的可能，應及時做進一步檢查確診。
研究表明，2/3的肺栓塞可疑病例不能僅依靠核素肺掃描+臨床評估來做出或排除肺栓塞的診斷，同時檢查下肢深靜脈血栓形成將大大提高正確診斷率。
老年人肺栓塞的診斷
老年人肺栓塞的檢查化驗
1.血氣分析 PaO2下降，PaCO2增大。
2.白細胞計數 正常或升高，血沉加快，血清乳酸脫氫酶和肌磷酸激酶升高。
1.X線胸片 阻塞區肺紋理減少，局部透亮度增加。也可見及斑片浸潤影、肺不張、膈肌上抬、胸腔積液，以胸膜為基底凸向肺門的駝峰狀致密影。急性肺心病型還可見右心增大;慢性栓塞性肺動脈高壓型則可見右下肺動脈增寬及殘根征。
2.心電圖 輕癥者無異常;重癥者可呈現類似于急性肺心病樣SⅠQⅢ TⅢ征、肺性P波、右束支傳導阻滯等。
3.肺動脈造影 它是肺栓塞診斷的“金標準”，可以準確地了解栓塞的部位與范圍，但它對老年人有一定的危險性。僅在其他手段難以明確診斷時，權衡利弊后才采用。
4.肺核素掃描 用放射性核素標記的人血清白蛋白灌注肺掃描，栓塞區放射性稀少或缺如，但必須排除其他肺部病變所致。核素灌注肺掃描結合核素氣溶膠肺通氣掃描，可以明顯提高診斷的陽性率與準確率。
5.D-二聚體檢測 D-二聚體是體內纖維蛋白降解良好的標記物，對肺栓塞有高度敏感性(95%～98%)，但特異性較差(30%～40%)。D-二聚體檢測陰性作為肺栓塞的排除診斷有較大價值。
7.下肢靜脈造影 是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標準”，但可能引起栓子脫落，目前已少用。
8.下肢多普勒血管檢查 核素靜脈造影、容積阻抗圖、實時(B型)超聲波檢查，都是診斷下肢深部靜脈栓塞形成的常用方法，均具有較高的敏感性和特異性。
老年人肺栓塞的鑒別診斷
老年人肺栓塞的并發癥
老年人肺栓塞的預防和治療方法
鑒于肺栓子絕大多數來自于下肢深靜脈或右心腔的血栓形成，所以防止血管內皮損傷，糾正高凝高黏血癥，防治血流動力學障礙(如血流淤滯和心房纖顫等)是預防肺栓塞的關鍵。具體預防措施：①避免輸入對靜脈壁有刺激的藥物，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張;②長期臥床者應避免腘窩下墊枕，鼓勵床上做下肢的主動活動和咳嗽動作，穿長筒彈力襪或采用充氣長筒靴來間歇壓迫下肢，鼓勵早期下床活動;③積極治療高凝、高黏血癥;④積極治療下肢深靜脈的血栓形成，包括溶栓、抗凝甚至手術治療;⑤有外周血栓形成的患者尤要保持排便順暢;⑥糾正心房纖顫等。
老年人肺栓塞的西醫治療
(一)治療
一旦診斷肺栓塞應立即開始積極治療。肺栓塞治療措施主要包括一般處理;對癥治療;溶栓治療;抗凝治療;手術治療等。
1.一般處理 臥床休息;吸氧，必要時給予高頻噴射或振蕩給氧;保持排便順暢，避免外周栓子大塊脫落等都是十分重要的措施。
2.對癥處理 維持血流動力學穩定狀態，及時糾正休克和心力衰竭，給予低分子右旋糖酐以擴容和改善血液流變性;嚴重胸痛者給予鎮痛劑;賽庚啶(cyproheptadine)、酮色林(ketanserin)可以有效解除栓塞所致的血管和氣道痙攣。
3.溶栓治療 肺栓塞或深部靜脈血栓形成的溶栓治療仍有爭議。但對于發病在5天以內的大塊的(栓塞兩個肺葉以上)或伴低血壓的肺栓塞，沒有溶栓禁忌證者仍多主張做溶栓治療。國內多采用尿激酶(urokinase)，常用方法為首劑2000～4400U/kg在10～30min內靜脈注入，繼以每小時2000～4000U/kg連續靜脈滴注12～24h，后繼以抗凝治療。另一常用藥物為阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活藥,rt-PA)，它選擇性溶解已形成血栓中的纖維蛋白，理論上只起局部溶栓作用而不引起全身性溶栓效應，安全性較大，劑量為40～100mg靜脈滴注2h以上，同時加用肝素。
4.抗凝治療 它雖不能直接溶解血栓，但可以阻止血栓的進一步發生發展。部分病情較輕者僅使用抗凝療法，也可以通過機體自身的纖溶過程取得滿意療效。常用的藥物是肝素(heparine)與華法林(warfarin)。抗凝初期和溶栓后一般使用肝素，它可以防止血栓形成及血塊播散，劑量為1.5萬～3萬U/d，將凝血時間控制在正常的1.5～2倍，靜脈或皮下分次注射，根據凝血監測結果加以調整。一般使用肝素7～10天后加服華法林，3～5天后改為單獨口服華法林。有研究表明低分子量肝素具有肝素常規制劑同樣的功效，但出血性合并癥較少。華法林口服多用于維持治療，劑量為首劑10～15mg，次日減半，以后每天2.5～7.5mg維持，具體維持量依據凝血情況調整。以前，要求凝血酶原時控制到對照值的1.5～2.5倍，按此用藥出血合并癥多。近來，國外推薦華法林維持治療劑量為將凝血酶原時控制在對照值的1.3～1.6倍。華法林療程一般為3～6個月。天然和水蛭素(重組水蛭素)能防止血栓形成，在防治血栓形成和肺栓塞上有良好的應用前景，目前仍在進一步研究中。
5.手術治療 手術方式有2種。
(1)肺血栓切除術：它的死亡率很高，僅適用于經溶栓和加壓素等積極治療仍不能糾正休克者。肺大動脈血栓栓塞未能消融并已機化侵入血管壁，引起慢性肺動脈高壓者應行血栓動脈內膜切除術，據報道它的死亡率不到13%。
(2)下腔靜脈阻斷術：為預防下肢或盆腔靜脈栓子再次脫落引起肺栓塞，可以考慮行下腔靜脈折疊術，結扎術或安裝下腔靜脈濾器術。
(二)預后
本病發病急，病死率高，約11%死于發病后1h以內，且不易診斷。大部分病人被誤診其他疾病。可見，提高對PE的認識是降低病死率的關鍵。
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