瘀血積聚
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瘀血積聚常見于擠壓綜合征。傷后血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急性腎功能衰竭。此為廣泛性軟組織挫傷的傷者晚發性死亡的常見原因。由于皮肉受損，血離脈絡，瘀血積聚，氣血停滯，經絡閉塞，局部出現疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。由于內傷氣血、經絡、臟腑，患者出現頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結等癥狀。
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瘀血積聚的原因
擠壓綜合征多發生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中，戰時或發生強烈地震等嚴重自然災害時可成批出現。此外，偶見于昏迷與手術的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。
擠壓綜合征的病理生理：
肌肉遭受重物砸壓傷，出現出血及腫脹，肌肉組織發生壞死，并釋放出大量代謝產物，肌紅蛋白、鉀離子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使 鉀離子從細胞內向外逸出，從而使血鉀濃度迅速升高。肢體擠壓傷后，出現低血容量休克使周圍血管收縮，腎臟表現為缺血，腎血流量和腎小球濾過減少，腎小管主要依靠腎小球出球動脈供血，腎小球動脈收縮，可加重腎小管缺血程度，甚至壞死。休克時五羥色胺、腎素增多，可加重腎小管的損害。肌肉組織壞死后釋放的大量 肌紅蛋白需腎小管濾過，在酸中毒、酸性尿情況下可沉積于腎小管，形成肌紅蛋白管型，加重腎損害程度，終至發生急性腎功能衰竭。
瘀血積聚的診斷
(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡，瘀血積聚，氣血停滯，經絡閉塞，局部出現疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環狀態時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區肌群有所幫助。
(2)全身癥狀：由于內傷氣血、經絡、臟腑，患者出現頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結等癥狀。積瘀化熱可表現發熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數等。嚴重者心悸、氣急，甚至發生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現分述如下：①休克：部分傷 員早期可不出現休克，或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋 白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內出現褐色尿或自述血尿，應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度， 在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內鉀進入循環，加之腎功能衰竭排鉀困難，在 少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒及氮質血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝 產物積聚體內，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現。應每日記出入量，經常測尿比重，若尿比 重低于1.018以下者,是診斷主要指標。
臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結果的不同，將擠壓綜合征分為三級。
(1)一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位(正常值130單位)，而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發生全身反應。
(2)二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現低血壓者。
(3)三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。
(1)尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿 閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿 中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復期一般尿比重仍低，尿常規可漸漸恢復正常。
(2)血色素、紅細胞計數、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。
(4)谷草轉氨酶(GOT)，肌酸磷酸酶(CPK)：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規律。
(5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。
該疾病常引起酸中毒，導致急性腎衰，危及生命。
瘀血積聚的鑒別診斷
瘀血積聚的鑒別診斷：
1.瘀阻下焦 傷后患肢血離脈絡，惡血內留，阻隔下焦，腹中滿脹，尿少黃赤，大便不通，舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈頻數。此型多見于發病初期。
2.水濕潴留 外傷擠壓后，患部氣滯血瘀，氣不行則津液不能回布而停蓄，津液停蓄則為水濕。水濕潴留則小便不通;津不潤腸則大便不下;二便不通則腹脹滿;津不上承故口干而渴;濕熱阻于胃腸，中焦轉樞失靈則苔膩而厚，脈弦數或滑數。此型多見于腎功能衰竭少尿期。
3.氣陰兩虛 患者長時間無尿或少尿，加之外傷、發熱、納呆，造成氣陰兩虛。因腎氣虛，失去固攝與司膀胱開闔的作用，故出現尿多的癥狀。尿多則進一步傷氣傷陰，而出現氣短、乏力、盜汗、面色蒼白、舌質紅、無苔或少苔、脈細數無力等氣陰兩一系列癥候。此型多見于腎功能衰竭多尿期。
4.氣血不足 患者飲食、二便已基本正常，但肢體肌肉尚腫痛，面色蒼白，全身乏力，舌淡紅苔薄，脈緩而無力。此癥見于尿毒癥已解除的恢復期患者。
(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡，瘀血積聚，氣血停滯，經絡閉塞，局部出現疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環狀態時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區肌群有所幫助。
(2)全身癥狀：由于內傷氣血、經絡、臟腑，患者出現頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結等癥狀。積瘀化熱可表現發熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數等。嚴重者心悸、氣急，甚至發生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現分述如下：①休克：部分傷 員早期可不出現休克，或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋 白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內出現褐色尿或自述血尿，應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度， 在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內鉀進入循環，加之腎功能衰竭排鉀困難，在 少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒及氮質血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝 產物積聚體內，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現。應每日記出入量，經常測尿比重，若尿比 重低于1.018以下者,是診斷主要指標。
臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結果的不同，將擠壓綜合征分為三級。
(1)一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位(正常值130單位)，而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發生全身反應。
(2)二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現低血壓者。
(3)三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。
(1)尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿 閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿 中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復期一般尿比重仍低，尿常規可漸漸恢復正常。
(2)血色素、紅細胞計數、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。
(4)谷草轉氨酶(GOT)，肌酸磷酸酶(CPK)：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規律。
(5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。
該疾病常引起酸中毒，導致急性腎衰，危及生命。
瘀血積聚的治療和預防方法
因本癥的死亡率輕較高，所以預防是關鍵。一般的預防措施有：
①傷后補乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐。可按每1%受壓面 積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時，每公斤體重補液3~4ml，加24小時所需量1500ml計算，為傷后第一天補液量，以后根據情況調整。但 若以發生擠壓綜合征時，則不能按上述補液，并要控制輸液量。
②堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應用堿性藥物以堿化尿液，預防酸中毒，防止肌 紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積。可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。
③利尿：當血壓穩定之后，可進行利尿，使在腎 實質受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質的排泄。可用20%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球濾 過率增加，腎小管保持充盈狀態，減輕腎間質水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護腎功能，所以宜早期應用。
④解除腎血管痙攣:擠壓傷后，血液中腎素、組 織胺等收縮血管物質濃度增加，使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時可加血管擴張藥以解除腎血管痙攣，增加腎血流。
⑤切開筋膜減壓釋放滲出物，改善循環： 切口應在肌肉腫脹最嚴重部位，長達腫脹區之外不必探查深部。對于肌肉已壞死的肢體，一旦出現肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象，就果斷截肢。
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