神經病學/眩暈
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| 神經病學 |
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眩暈是因機體空間定向和平衡功能失調所產生的自我感覺，是一種運動性錯覺。“真性眩暈”有明顯的自身或他物旋轉感或傾倒感，呈陣發性，伴有眼震、平衡失調（指物偏斜、站立不穩或傾倒）和植物神經癥狀（面色蒼白、惡心、出汗、血壓脈搏改變等）；“假性眩暈”（昏暈）為自身或外物的晃動不穩感，常較持續，但也可為陣發性，伴發癥狀較輕或不顯，外物紛雜時癥狀加重。“動”的感覺是其和“頭昏”的鑒別標志。
【機制】
維持機體空間定向和平衡功能的結構有三。即視覺系統、本體覺系統和前庭系統，在大腦皮質的統一調節下協同完成，其皮質感覺區位于顳上回及鄰近的頂葉。三者任一系統發生病變，致三者的神經沖動不能在腦部協調一致時，或皮制裁感覺區發生病變時，即可發生眩暈，其中以前庭系統病變所致者最為常見和重要。
前庭系統病時，發生眩暈的解剖基礎如下：
【病因】
臨床常見原因如下：
一、前庭周圍性眩暈 均為真性眩暈，一般均有眼震和前庭功能改變。
1．內耳病變（耳源性眩暈）：除眩暈、眼震和前庭功能改變外，伴有耳鳴和聽力減退，多為單側性。無其他神經系統體征。
（1）美尼爾病：由迷路積水引起。常因精神緊張、疲勞、受寒等誘發。發作無定時，可數日至數年一犯。病前耳內有脹滿感，每次發作持續數分鐘至數小時不等，頭位改變或睜眼后加重。耳鳴和聽力減退呈波動性，即間歇期可恢復，但發作愈多恢復愈差（偶有一次發作后幾成全聾者）。多有復聽（患耳健耳對同一純音聲調不同）和響度重振（怕鬧聲）。耳蝸電圖負總和電位與動作電位之比（-SP/AP）>0.4有助確診。聽力喪失后，眩暈常可終止，因迷路功能由于多次水腫、缺血、缺氧受到破壞之故。
（2）急性迷路炎：見于中耳炎或迷路手術后。鼓膜穿孔后癥狀加重。
（3）內耳損傷：①前庭震蕩：無顱底骨折或有巖骨縱形骨折，前庭功能正常。因損及中耳鼓膜，耳聾呈混合性。外耳道有出血。少數有面癱。3-6周后恢復，但遺有神經性聾。②前庭出血：巖骨有橫形骨折，內耳嚴重受損，聽力喪失，前庭功能異常。因出血至中耳，鼓膜呈蘭色。半數患者有面癱。3-8周后因對側前庭代償而眩暈緩解，遺有眼震和耳聾。③耳石損傷：表現為變位眩暈（見下）。④外淋巴瘺：外傷損及蹬骨使卵園窗破裂，外淋巴液流到中耳引起，癥狀類似美尼爾病，手術后恢復。
（4）鼓膜內陷或受壓：見于急性咽炎時因耳咽管阻塞使中耳引流不暢，或異物和泡脹了的耵聹阻塞外耳道等，均可使聽骨鏈壓向內耳，導致內耳充血、水腫、引起眩暈發作。
（5）耳石和前庭終未感受器病變：見于顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒以及老年或椎-基底動脈缺血引起的半規管囊腹的退行性變等。有的病因不明，可自行緩解復發。偶亦見于四腦室底部腫瘤。表現為“變位性眩暈”（也稱良性陣發性位置性眩暈），即在頭位突然變動的過程中發生的為時數秒至1分鐘的短暫眩暈發作，頭位靜止后不再發作。
此外，耳源性眩暈也見于動暈病、耳硬化癥和非外傷性內耳出血等。
2．前庭神經病變：①藥物中毒：見于使用氨基糖甙類抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時，因雙側受累，眩暈較輕而平衡失調較重。②小腦橋腦角腫瘤或蛛網膜炎：尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經和錐體束等癥狀。③前庭神經外傷：顱底或巖骨橫行骨折引起。癥狀同前庭出血，但少見。
3．前庭神經元炎：無聽力改變，僅有前庭神經癥狀。常在上呼吸道或消化道感染后發病，或有頭部慢性感染灶。有時呈小流行，數目自愈，且少有復發。
二、前庭中樞性眩暈 為腦干、小腦或頂顳葉病變引起。與前庭外周性眩暈鑒別如下：
| 前庭外周性眩暈 | 前庭中樞性眩暈 | |
| 眩暈特點 | 真性 | 假性或真性 |
| 植物神經癥狀 | 明顯 | 較少或不顯 |
| 眼球震顫 | 多水平旋轉性，與眩暈程度一致 | 常為單一水平性、旋轉性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續存在。 |
| 神經系統體征 | 無，或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時有相應體征。 | 有腦干、小腦及頂顳葉損害體征 |
| 前庭功能試驗 | 減弱、消失、偶過敏。 | 可正常，或呈分離現象。 |
| 位置性眼震 | Ⅱ型 | Ⅲ型 |
位置性眼震的檢查方法：連續改變患者體位，在每一個體位下觀察有無眼球震顫及其特點。如由仰臥位坐起，再仰臥，向左翻身，再向右翻身等。位置性眼震檢查Ⅰ型和Ⅱ型的鑒別如下：
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | |
| 潛伏期 | 在體位改變后經過數秒始有眼震。 | 無，變動體位后即出現眼震 |
| 疲勞性 | 有，檢查多次后眼震不再出現 | 無，連續檢查繼續出現眼震 |
| 眼震方向 | 不同頭位其眼震方向不變。 | 不同頭位眼震方向常有改變。 |
| 眩暈程度 | 伴有明顯眩暈 | 眩暈不明顯。 |
常見的病因有：
1．腦血管病：如腦動脈硬化、后下小腦動脈血栓、小腦出血、椎-基底動脈短暫缺血發作（VB-TIA）等。后者十分常見，多因頭位改變誘發，眩暈同時伴有閃輝、復視、視物變形、顏面和肢體麻木感、頭痛、暈厥、猝倒等其他VB-TIA癥狀。間歇期常有角膜反射減弱、短暫眼震、調視或（和）輻輳反射障礙等輕微腦干損害體征。頭后仰垂懸床外并分別左右轉頸，當健側椎動脈受壓時，可因腦干缺血而出現眼震，腦血流圖和腦電圖波幅明顯下降，眼震電圖也可描示出輕微眼震。腦干聽覺誘發電位可有腦干功能異常，或多次檢查變化不定。常見病因為頸椎增生或外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等。其中頸椎外傷引起。過伸、過屈位的頸椎側位X線片所示的頸椎椎體后緣不同程度的錯位或正位張口位的環樞椎間隙狹窄，均有助于確診。
2．占位性病變：上述部位的腫瘤、膿腫、結核瘤、寄生蟲等，以及其他部位的腫物引起的顱內壓增高導致上述腦組織的移位、水腫等，也可引起眩暈。
3．變性和脫髓鞘疾病：如延髓空洞癥、多發性硬化、遺傳性共濟失調等。
5．其他：如眩暈性癲癇、偏頭痛等。眩暈性癲癇系以眩暈為癥狀的癲癇發作，起止突然，多為真性眩暈，為時數分鐘至數十分鐘不等。眩暈發作時，可伴有其他癲癇癥狀，如意識喪失、精神運動性癲癇、癲癇大發作等，由頂顳葉前庭感覺區病變引起。腦電圖可有癇性放電表現。抗痙藥物可控制發作。
三、眼源性眩暈
除視動性和俯視性等生理性眩暈外，主要因雙眼在視網膜上成象不等干擾了視覺定位功能引起。一般為假性眩暈（視動性眩暈例外），在注視外物時加重，閉眼或閉一眼后癥狀消失（先天性眼震例外），無前庭型眼震。常見原因有：①屈光異常：屈光參差（雙眼屈光相差>3D）、角膜病變（炎癥、瘢痕、錐形角膜）、晶體異位和不適眼鏡等。②眼肌病變：眼肌麻痹、隱斜、輻湊力弱等。③視網膜病變：視網膜色素變性、視網膜剝離等。
四、本體感覺性眩暈
因脊髓后索或腦干內側丘系病變致本體覺傳入中斷引起。為假性眩暈，伴有肢體深感覺減退，感覺性共濟失調和肌張力減退等。偶可因腰肌、頸肌痙攣有過多的本體覺沖動傳入中樞所致。
五、全身疾患引起的眩暈
1．心血管疾患：高血壓、低血壓、體位性低血壓、嚴重心臟失律、心肌供血不足、頸動脈竇過敏、主動脈弓綜合征等。
2．其他：感染、中毒、血液病、代謝障礙（糖尿病、低血糖癥、高血脂病）等。
六、精神性眩暈
見于神經衰弱、癔病、焦慮癥等。血管功能失調可能為某些患者眩暈的病理基礎。此外，精神因素可誘發或影響前五種眩暈的發作和程度，精神性眩暈也可合并于器質性眩暈中發生。
【診斷】
診斷在于明確眩暈的原因。病中方面，應著重了解眩暈的性質、誘因和伴發癥狀如耳鳴、耳聾、腦干TIA癥狀和意識障礙等。間歇期癥狀應注意聽力、第V到X對顱神經及腦干癥狀等。尚需了解既往重要病史，如心血管病、服藥史、顱腦外傷史等。有了初步的病因判斷后，再進行相應的體檢和實驗室檢查。體檢重點為前庭功能、聽力、神經系統檢查和心血管系統檢查。有時，發生眩暈的原因不只一個，應加注意。
【治療】
一、病因治療
二、一般治療 靜臥，避免聲光刺激，解除精神緊張等。
三、藥物對癥治療
（一）吩噻嗪類：氯丙嗪、甲哌氯丙嗪（10mg 2-3/d口服，或12.5mg肌注）或三氟丙嗪（1～2mg2-3次/d，或1-2mg肌注）等。
（三）莨菪類：阿托品、氫嗅酸莨菪鹼、654-2（10mg肌注，2/d口服）等。
四、手術治療：
內耳病變聽力已喪失而久治不愈者，可行迷路破壞手術或前庭神經切斷術。
不少眩暈發作的誘因為過勞、精神過度緊張、情緒激動、頭位體位的突然變動、頸部持久的不良姿勢、血壓偏低等，應注意避免。慎用損害前庭神經藥物，必要時加強用藥監護。
參看
 癲癇 | 昏厥  |
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