老年期譫妄
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老年人在心理病理學中常見的認知障礙是譫妄(senile delirium)，又稱急性意識模糊狀態。表現為注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性的器質性腦綜合征。常伴發于軀體疾病、嚴重的傳染病、中毒性疾病、大腦的器質性病變、手術時或手術后。老年人患急性疾病時，常常以意識模糊而取代發熱和疼痛等成為主要的癥狀，它不僅是全身和腦部器質性病變的表現，同時還會給患者加重病情，給家屬帶來負擔，給醫務人員帶來治療和護理上的復雜性。老年期譫妄在判斷大腦功能紊亂和原發病的嚴重程度中起重要作用。
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老年期譫妄的病因
(一)發病原因
老年期譫妄的病因很多，如軀體疾病、腦器質性疾病、精神創傷及藥物的中毒和不良反應引起。這些原因可以是單一的，如軀體疾病，也可以是幾個原因綜合在一起產生的。分述如下：
1.軀體性因素
(1)生理功能減退：隨著年齡的增長，機體的細胞和細胞間質逐漸衰老，人體組織的形態和各系統器官的生理功能也逐漸老化，使各內臟系統的功能受影響，適應能力降低，抵抗力降低，以及機體穩定性差等，這些都是造成意識障礙，特別是老年期譫妄的發生率明顯高于青年人的原因。如骨折手術后的并發癥，疼痛及藥物的使用而誘發譫妄。除上述原因之外，Williams-Russo等發現，對60例老年人行雙側膝關節置換術，有41%出現譫妄。由于老年人不僅生理功能減退，而且往往還有軀體性或心理因素的疊加作用，因此更容易出現譫妄等意識障礙。
(2)軀體的疾病：任何影響腦血流或腦供氧的疾病，和能引起體內代謝紊亂的疾病都可能導致譫妄狀態的出現。如心血管系統的疾病影響了腦部的血液供應，呼吸道的疾病造成的腦供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代謝產物對大腦的作用，肝臟疾病造成的氨代謝障礙，腎臟疾病造成的氮質血癥，內分泌疾病導致的糖代謝紊亂等等，又如，高血壓腦病、嚴重貧血、水電解質紊亂及B族維生素缺乏等，甚至流感等傳染病也可造成大腦功能紊亂，譫妄的發生常取決于軀體疾病的嚴重程度和腦對軀體疾病侵襲的耐受程度。
2.腦器質性因素 由于老年人腦細胞的逐漸衰老，心臟的排血量逐漸下降，使老年人腦血液供給逐年減少，以及腦動脈粥樣硬化等原因造成腦生理功能減退，調節適應能力下降，對各種不良刺激極為敏感。這也是老年期譫妄發生率高最主要的原因之一。另外，大腦器官直接受到損害無疑會造成大腦功能的嚴重紊亂。此時雖然表現為嚴重意識障礙的昏迷更多見，但譫妄狀態也很常見。如腦血管病、顱內感染、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、癲癇等，均可引起不同程度的譫妄。特別是血管性癡呆病人的夜間譫妄更具代表性。
3.精神創傷或刺激 老年人在精神創傷刺激的作用下，由于大腦皮質的弱化，比青年人更容易發生譫妄。常見的強烈精神刺激，如親人的突然死亡，突然受到恐嚇，自然災害，環境改變等所引起的反應性精神病，生活中遇到不愉快生活事件應激后的癔癥性情感爆發，也可出現譫妄狀態。另外，急性起病的精神病狀態，如突發的幻覺妄想狀態，急性躁狂或抑郁狀態在老年人也可伴發譫妄狀態。
4.藥物性因素 藥物的不良反應或中毒時是引起老年期譫妄的原因之一，一般認為，藥物不良反應的發生率隨著年齡的增高而明顯上升，包括大腦在內的靶器官對藥物的耐受性低下，肝腎功能減退，藥物容易在體內蓄積。因而，老年人譫妄的發生率明顯高于青壯年。
(1)由于藥物劑量過大引起的中毒性譫妄，如鎮靜劑、安眠藥、阿托品中毒等任何對中樞神經系統的功能及代謝有影響的藥物過量時，均可產生譫妄等意識障礙。
(2)藥物依賴病人戒斷藥物出現的癥狀也可表現為譫妄，如安眠藥依賴時的突然停藥，長期吸煙的老年人，在突然戒煙時也可出現戒斷性譫妄狀態。乙醇依賴病人戒酒中均可出現譫妄。長期飲酒者可出現震顫性譫妄，有報道地西泮與乙醇有交叉耐藥性，地西泮對早期戒斷癥狀有特異性功效，但到震顫譫妄時反而有害。以及水楊酸鈉、地高辛、利多卡因、西咪替丁、甲氧氯普胺、抗生素(青霉素)、降壓藥、麻醉藥、通便藥、抗腫瘤藥。抗組胺藥、解熱藥等均可引起譫妄。重金屬、一氧化碳、有機磷等中毒性腦病中，老年人易表現為譫妄狀態。其發生取決于中毒的程度和機體的應激狀態。
誘因對譫妄的發病也是一項不可忽視的重要因素。尤其老年人在失眠、感覺阻斷、過度的感覺刺激、環境心理變化等時往往誘發或加劇譫妄。因此避免或減少這些因素對譫妄的發生大有好處。
(二)發病機制
意識是人類所特有的反映現實的最高形式。意識活動的清醒有賴于大腦皮質和腦干網狀激活系統的興奮性，以保證人對周圍環境和自身狀態的識別和覺察能力。在任何不良因素的作用下，導致大腦功能紊亂，而發生對自我和周圍環境的認識和反映能力障礙，其精神活動普遍抑制。近年來公認的老年期譫妄的發生主要是由于機體代謝障礙、腦缺氧、腦的能量供給不足、毒素作用;水電解質和酸堿平衡失調、應激反應、中樞神經遞質的改變、膽堿能活動的抑制、急性精神刺激可使丘腦下部受損和循環皮質酮水平升高等導致腦的正常生理代謝功能紊亂。此外，機體病變導致大腦對能量的需求增加，大腦的能量供給不足是發生譫妄的主要機制。
從神經病理生理來說，腦的局部病變，如枕葉、顳葉底部和優勢半球內側面的頂中后部，額葉前部等，均與譫妄的發生有關。老年人與年齡有關的腦部退行性改變和乙酰膽堿合成的減少，也容易導致譫妄。
老年期譫妄的癥狀
老年期譫妄時病人的意識清晰度降低，其精神活動普遍抑制。常表現為感知覺清晰度降低，反應遲鈍，感覺閾值升高。表情呆板，茫然，對周圍的事物很難專心注意。如果和他進行交談，檢查者常需大聲地慢慢地提問，病人才有可能注意到檢查者是和他談話。思維遲鈍而不連貫。如果問他，其回答簡單，且多不切題，內容零亂。理解困難，判斷能力差。病人不能正確辨認上午還是下午，白天還是夜晚，不知年代和季節，不能估計所度過的時間長短。病人不知自己在什么地方，不能正確回答是在醫院、在家中、還是在旅館，或不能正確識別周圍人，即時間、人物、地點定向障礙。記憶障礙時常伴有虛構。譫妄嚴重時自我定向障礙。如自己的性別、年齡、職業不能辨認。有時還伴有大量的錯覺、幻覺，以恐怖性視幻覺為主。其內容多為生動而鮮明的形象性的情境，如昆蟲、猛獸等。以及片斷的妄想。此時病人不能識別真假，因此極度焦慮、緊張、恐懼、情緒反應強烈。興奮不安、尖叫、外跑、沖動行為，其行為缺乏目的性和指向性。呈現出不協調性精神運動性興奮。病人的思維活動零亂，言語不連貫，或喃喃自語，常出現繼發于幻覺和錯覺基礎上的妄想觀念。被害妄想較常見。
老年期譫妄的另一個特點是癥狀的波動性大。病人有時表現為呆板、遲鈍、注意力渙散、活動減少;有時則吵鬧不止、躁動不安、做事缺乏目的而又帶重復性;有時則表現為意識障礙完全消失，處于清醒狀態。幾種狀態可交替出現。癥狀的波動常有晝輕夜重的特點，甚至白天如同正常人，夜間加重出現譫妄。當意識恢復后，病人對病中的經歷全部遺忘或部分遺忘。
凡疑為譫妄時，必須深入了解意識和智能的狀況，以及軀體等疾病的相應的體格檢查和實驗室檢查的陽性發現，還應掌握其他有關因素進行綜合分析。并依據中國精神疾病第二版(CCMD-Ⅱ)的診斷標準來進行診斷。
診斷標準：
1.感覺閾值增高，對外界刺激反應減弱，知覺清晰度降低，對周圍環境感知模糊。
2.注意轉移(尤其是主動注意)，集中和維持注意的能力減退。
3.定向障礙，包括時間、地點、人物及自我定向障礙。
4.至少有下述癥狀之一：
(1)錯覺或幻覺。
(2)理解困難或錯誤，或言語不連貫，或思維結構解體，或回答不切題。
(3)精神運動性興奮或遲滯，或緊張綜合征。
(5)瞬間銘記和回憶困難。
5.起病急，癥狀持續時間短，一般為數小時至數天，且在1天內輕重常有波動，病情緩解后對病中的經歷常有部分或全部遺忘。
診斷譫妄時，還要從病史，體格檢查或化驗檢查中發現與病因有關的異常改變。除上述診斷標準外，還要進行認知功能及注意力測定。一般情況下，老年人只能做一些簡單床邊神經心理學檢查。例如：
認知功能和注意力測定：
(1)定向力：日期、星期幾、時間，患者所在的地點、熟悉人的姓名和職業等。
(2)近事記憶：敘述患病，原因和情況、住院和近日發生的事件的日期。5min后回憶，要求記住的3個字和3件東西(數字記憶)。
(3)注意力。
(4)抽象思維：字的定義、概念的相同點和不同點的辨別。
(5)思維的動力學：詞匯流暢測定，要求患者在1min內盡量能說出多少單字，其定額為1min內說出30個字。
老年期譫妄的診斷
老年期譫妄的檢查化驗
老年期譫妄的鑒別診斷
老年人譫妄要與各種原因所致的癡呆和假性癡呆(老年期抑郁癥)鑒別。急性發作的有波動的認知和注意力障礙，并伴有視幻覺，睡眠-覺醒周期紊亂和躁動不安或行為緩慢，其診斷就可確定。但在老年人確定診斷有困難，這是由于：①老年人急性譫妄常發生于癡呆的基礎上，前者的臨床癥狀為后者所掩蓋;②老年人急性意識模糊常為情感性精神病的癥狀;③老年人中常常起病病史和病程不明;④10%～20%老年人急性意識模糊狀態未能發現軀體疾病和影響腦功能的器質性因素;⑤老年人腦電圖對診斷譫妄的價值較差：因為健康老年人的腦電圖也出現彌性慢波，但反復的腦電圖檢查對鑒別有幫助。在老年人，多見的癡呆有腦血管病所致的多梗死性癡呆，原發性腦變性所致的阿爾茨海默病癡呆，此外，惡性貧血、神經梅毒、額葉腫瘤、正常壓力腦積水、亨廷頓(Huntington)病、帕金森病、匹克(Pick)病等均可引起腦退行變而致癡呆。這類癡呆起病緩慢，逐漸加重，無波動和逆轉，以智能障礙為主要表現，依據病史、體檢和實驗室等輔助檢查，即可與老年期譫妄鑒別，此外，老年期譫妄還應與重性精神病鑒別，特別是以精神運動性興奮為主要表現時易忽視定向力障礙的檢查。在精神運動性抑制時要與抑郁癥鑒別，一般依據病史，結合精神狀態和體格檢查，以及各種輔助檢查，即可與之鑒別。
老年期譫妄的并發癥
褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、營養不良、口腔潰瘍、角膜潰瘍等并發癥。
老年期譫妄的預防和治療方法
(一)治療
老年人譫妄的治療分為去除病因、對癥性和支持性治療。
1.去除病因 積極治療原發疾病，如抗感染等。特別應注意老年人所服用的藥物，有懷疑是致病原因者應停服。此外，缺氧、電解質紊亂、藥物中毒也可引起，應進行及時處理。
2.支持治療 保證營養、維生素、水分的供給維持電解質及酸堿平衡。改善腦循環及腦的能量供給，促進腦細胞功能的恢復。如給予能量合劑、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可堿、石杉堿甲(哈伯因)、尼麥角林(腦通)、胞磷膽堿、吡硫醇、雙氫麥角堿/咖啡因(活血素)、丁咯地爾(活腦靈)、氨基酸/低分子肽(腦多肽)、三磷酸胞苷二鈉(美絡寧)、神經節苷脂等。
3.精神癥狀的控制 保持居住房間安靜，由家人陪伴。可根據臨床表現給予小劑量不良反應少的抗精神病藥，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如為意識障礙則以支持療法為主，躁動不安時也可選用異丙嗪注射或口服。應避免應用對意識、呼吸有影響的苯二氮卓類藥物和苯巴比妥類安眠藥物，對已經連用弱安定劑或巴比妥類藥物的患者，不要急速減量或驟停該類藥物，必須緩慢減量，否則可使譫妄加劇。
4.中藥的應用 依據病情，辨證論治，可選用柴胡桂枝湯(芍藥加量)，有改善海馬、錐體細胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善腦血液循環，當歸芍藥散有賦活神經的代謝作用。醒腦靜有活血促醒作用。
(二)預后
一般認為老年期譫妄是病危的征象，預后取決于病因，體質以及有效的治療。年齡越大，有精神因素、遺傳因素、性格內向，以及過去有軀體疾病史，且軀體因素所致的譫妄時間長，其預后較差。重癥譫妄可持續數周、數月，或發展成癡呆，甚至死亡。譫妄的預防主要是預防軀體疾病、腦器質性病變、中毒、精神活性物質的依賴等的發生，一旦發生則要早期診斷和積極治療。
老年期譫妄患者具有興奮躁動多，軀體疾患因素多，大小便障礙多，癥狀日輕夜重多，并發癥多，生活自理能力差的特點，因此，要加強基礎護理，設專人護理，保持病房安靜，光線不宜暗淡，防發生意外。臥床者應保持肢體功能最佳狀態，保證熱量的供給，督促進食或鼻飼，保持大小便通暢，在意識恢復時可行康復治療。
老年期譫妄的護理
加強護理，要親人院護，防止意外。
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