肝動(dòng)脈瘤
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肝動(dòng)脈瘤是指肝臟動(dòng)脈壁局部的異常擴(kuò)張性病變,為一種罕見疾病,術(shù)前及生前的診斷較為困難,大多數(shù)肝動(dòng)脈瘤患者因破裂出血而就醫(yī)。多發(fā)生於肝外的肝動(dòng)脈，常與外傷 、動(dòng)脈硬化、肝臟膽道侵襲性檢查等有關(guān) 。
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肝動(dòng)脈瘤-流行病學(xué)
肝動(dòng)脈瘤約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的20%，僅次于脾動(dòng)脈瘤居第2位本病多見于中年以上的男性肝動(dòng)脈瘤20%為肝內(nèi)型，63%發(fā)生在肝總動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，28%居于右肝動(dòng)脈，5%位于左肝動(dòng)脈，4%累及左、右肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為20%～40%，80%的肝動(dòng)脈瘤破裂由內(nèi)科首診。
肝動(dòng)脈瘤-病因
常見的原因?yàn)?a href="/w/%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="創(chuàng)傷">創(chuàng)傷、膽道感染、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、膽石病侵蝕動(dòng)脈壁等。因創(chuàng)傷、感染所致者，多為假性動(dòng)脈瘤；血管壁退行性變或先天發(fā)育缺陷亦可能是發(fā)病原因。
肝動(dòng)脈瘤-發(fā)病機(jī)制
肝動(dòng)脈瘤通常呈囊狀，直徑在2～10cm不等。大部分肝動(dòng)脈瘤位于肝外，肝內(nèi)真性動(dòng)脈瘤比較少見，細(xì)菌感染引起的假性動(dòng)脈瘤多見。肝動(dòng)脈瘤壓迫膽總管、肝管和膽囊管，可引起肝內(nèi)膽小管膽汁性壞死，肝外膽道梗阻，肝梗死等管壁多呈非特異性炎癥改變，25%有動(dòng)脈硬化或鈣化，也可見肉芽組織血栓及出血。
肝動(dòng)脈瘤-臨床表現(xiàn)
1.腹痛 約占80%，多位于右脅部及上腹部，多呈跳痛，純痛或絞痛。若肝動(dòng)脈瘤侵入腹腔，常在一陣絞痛后，引起虛脫死亡。 2.出血 約占63%，表現(xiàn)為嘔血和黑便。嘔血者大多先出現(xiàn)黃疸，不易與膽道癌腫區(qū)別。但肝動(dòng)脈瘤侵蝕膽管出血的血液較紅，此應(yīng)與十二指腸潰瘍相鑒別。 3.黃疸 約占64%，系肝動(dòng)脈瘤壓迫總膽管或肝管，或并存有膽石所致。黃疸深度隨阻塞程度而變化，在疾病早期，常有波動(dòng)。但出血后，腫瘤隨之縮小，由腫瘤壓迫所致的黃疸也隨之消退，這一特點(diǎn)具有重要的診斷意義。 4.發(fā)熱 約占69%，與膽道感染或動(dòng)脈瘤本身炎癥有關(guān)。
5.搏動(dòng)的腫塊 雖不常見，但具有診斷價(jià)值。在膽囊區(qū)捫到震顫，聞及收縮期雜音者，具有診斷意義。
若有以上典型癥狀，特別是出現(xiàn)有搏動(dòng)的腫塊時(shí)應(yīng)考慮為本病。
肝動(dòng)脈瘤-實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血液 出血之后，血紅蛋白降低；合并感染時(shí)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。
2.血清膽紅素 壓迫膽總管或肝管時(shí)可出現(xiàn)升高。
3.腹部平片 可見環(huán)狀鈣化影。
4.胃腸X光透視 可示十二指腸、胃幽門或胃小彎有被壓迫和推移的現(xiàn)象。
5.ERCP和PTC 可見壓迫肝管的征象。ERCP為逆行內(nèi)鏡胰膽管造影，PTC為經(jīng)皮肝臟穿刺膽管造影。
6.B超、CT檢查 有助于了解腫塊與周圍器官的關(guān)系。
7.肝掃瞄 放射性同位素肝掃瞄可以區(qū)分肝臟與包塊間的關(guān)系。
8.腹腔動(dòng)脈或選擇性肝動(dòng)脈造影 這種檢查可以得出準(zhǔn)確的診斷，也是術(shù)前就能獲得正確診斷的主要檢查方法。
診斷與鑒別診斷
肝動(dòng)脈瘤的診斷在術(shù)前和生前均較困難。準(zhǔn)確的診斷須借助主動(dòng)脈或選擇性腹腔動(dòng)脈造影。肝動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀主要表現(xiàn)為腹腔出血或膽道出血，此須與單純的胃腸道出血和食道出血相鑒別。在膽道出血時(shí)具有劇烈上腹痛、胃腸道出血、黃疸以及上腹部可捫及包塊等典型癥狀體征。
外傷性肝動(dòng)脈-膽道瘺、十二指腸潰瘍、膽道腫瘤以及門靜脈高壓癥等所致的上消化道出血，在鑒別診斷時(shí)均應(yīng)考慮。
并發(fā)癥
肝動(dòng)脈瘤破裂是最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥破裂后多與膽道相通引起急性上消化道出血；若肝動(dòng)脈瘤破裂與門靜脈相通，則可產(chǎn)生門脈高壓癥少數(shù)也可破入腹腔引起血腹癥及失血性休克。
治療
一般措施
約有80%的肝動(dòng)脈瘤患者因出血來就醫(yī)，故臥床休息至為重要，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，觀察脈搏、血壓的變化、注意總體液平衡，加強(qiáng)護(hù)理，防止感染。
飲食調(diào)養(yǎng)
發(fā)病后，一般宜流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物，或禁食。忌食辛辣油炸類食物，忌油膩食品，宜食奶、蛋、清菜、面條等軟食。
手術(shù)治療
病人中80%可出現(xiàn)右上腹或右季肋部的絞痛或鈍痛，半數(shù)以上可表現(xiàn)有嘔血或黑便，出血前有黃疸者，多可能是腫瘤破入膽管。動(dòng)脈瘤所致的膽道出血，若量較大多表現(xiàn)為嘔血其色澤鮮紅；而膽道腫瘤所致出血一般量較小多表現(xiàn)為黑便。約有半數(shù)的病例肝動(dòng)脈瘤破入腹腔常在一陣絞痛之后出現(xiàn)腹部卒中，未來得及救治而死亡。約60%的病例出現(xiàn)黃疸，多因肝動(dòng)脈瘤壓迫膽總管、肝管或并發(fā)結(jié)石引起。發(fā)病早期，黃疸的深度常有波動(dòng)性變化一旦出血后腫瘤縮小，黃疸隨之消退，對(duì)診斷有重要價(jià)值。少數(shù)病例，若在上腹部捫及搏動(dòng)性腫塊或震顫，同時(shí)可聞及收縮期雜音，對(duì)診斷亦有意義。約1/3的病例可有發(fā)熱，多與膽道感染或肝動(dòng)脈本身的炎癥有關(guān)。
肝動(dòng)脈瘤-預(yù)后
本病的預(yù)后很大程度上取決于早期診斷和相應(yīng)的手術(shù)治療。一旦破裂出血，病死率是很高的。
參看
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