肢體的非凹性水腫
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非可凹性水腫：系指用手指按壓肢體水腫部位，不立即出現(xiàn)凹陷者為非可凹性水腫，主要見于甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致的黏液性水腫。隨著血管外科的發(fā)展，急性動脈栓塞的治療取得了可喜的進(jìn)展，但病死率和患肢截肢率仍相當(dāng)高，導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因是缺血性橫紋肌溶解及由此產(chǎn)生的肌紅蛋白、離子紊亂、氧自由基等引起代謝性綜合征(myonephropathic-metabolic syndrome，MMS)，即肌病腎病代謝綜合征。以往未能對此代謝性改變給予足夠的重視，所以患者預(yù)后較差。近期文獻(xiàn)統(tǒng)計，急性動脈阻塞后MMS發(fā)生率為7%～37.5%，而其真正發(fā)病率仍是一個未知數(shù)。凡有MMS病因者均應(yīng)考慮MMS的可能性。早期突出的表現(xiàn)是肌肉收縮、關(guān)節(jié)僵硬和患肢非凹性水腫。患者可因疼痛、代謝障礙和氮質(zhì)血癥的影響出現(xiàn)精神癥狀。血運重建及再灌注期的突出表現(xiàn)為非凹性水腫、櫻紅色尿、少尿或無尿及心功能受損的表現(xiàn)。
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肢體的非凹性水腫的原因
隨著病程的進(jìn)展，可分為2個階段：急性缺血期(血管阻塞期)及血供重建再灌注期。
1.急性缺血期 表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、皮溫低、膚色蒼白、發(fā)紺、感覺異常或消失，運動或檢查肢體均會加重疼痛。本期最典型的臨床表現(xiàn)是患肢僵硬或壞死后強直。尤其是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)如膝、踝，發(fā)生“凍僵”現(xiàn)象。肢體的僵硬預(yù)示著代謝綜合征的發(fā)生。12～24h后肢體嚴(yán)重腫脹，遍及整個患肢，有時大腿比小腿更為顯著。水腫主要發(fā)生于肌肉組織內(nèi)，腫脹肢體可呈現(xiàn)柔軟、拉緊、木樣質(zhì)地，呈非凹陷性。因同時伴皮溫低、發(fā)紺，常被誤診為“股青腫”，二者主要區(qū)別在于此水腫發(fā)生于肌肉內(nèi)而非皮下組織?；颊叱？沙霈F(xiàn)躁動、神志恍惚及定向力障礙。這些神經(jīng)癥狀可能由于氮質(zhì)血癥及其他代謝物質(zhì)共同作用于腦組織的結(jié)果。此期常伴不同程度的代謝紊亂如：酸中毒、氮質(zhì)血癥和高鉀血癥，若不及時糾正，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。
2.血供重新建立
(一)發(fā)病原因
1.急性動脈阻塞
(1)急性動脈栓塞。
(2)非栓塞性動脈阻塞。包括：①腹主動脈或腹主動脈瘤急性血栓形成;②體外循環(huán)時股動脈插管;③動脈創(chuàng)傷;④大動脈重建時鉗夾阻斷血流。
2.缺血性肌壞死。
3.非創(chuàng)傷性肌病 肌損傷、長期昏迷、藥物毒性作用、感染、燒傷、金屬中毒。
(二)發(fā)病機制
1.缺血性改變 急性動脈阻塞后幾小時內(nèi)即可出現(xiàn)患肢的蒼白、腫脹，在24h時這一變化更為顯著。此時切開肌肉，可呈魚肉樣外觀，24h以后，肌肉因充血而發(fā)紫，變硬，切 開筋膜時，仍有活力的肌肉轉(zhuǎn)為粉紅色，并從筋膜切開上疝出;如不能緩解，血運恢復(fù)后，水腫會進(jìn)一步加重，此時肌肉可能會呈現(xiàn)不同程度的壞死。
鏡下見，病變初期一些肌纖維能保持完整的外觀，一些肌纖維發(fā)生核缺失及細(xì)胞質(zhì)的輕微凝固，呈顆粒樣變，此為缺氧早期的特征性改變。24h后，部 分肌纖維發(fā)生腫脹和玻璃樣變。晚期(48～72h)，受損局部出現(xiàn)肌纖維的橫紋和胞核消失。截肢后標(biāo)本顯示：再生的肌纖維出現(xiàn)輕度至中度的變性，甚至壞死。
骨骼肌占人體體重的42%左右，在其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)中包含大量的 生化物質(zhì)，使得這種肌組織對缺氧極度敏感。在缺氧狀態(tài)下，這些生化物質(zhì)釋放入血，其中一些物質(zhì)對人體的損害甚至是致命性的，也是引起MMS的主要因素。肌 纖維細(xì)胞膜在骨骼肌病理生理過程中起著重要作用。缺血時，肌細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷(三磷酸腺苷)(ATP)顯著減少，導(dǎo)致膜的通透性異常改變，引起肌漿網(wǎng)內(nèi)外空 間構(gòu)型的嚴(yán)重破壞，使得各種生化物質(zhì)的跨膜交換發(fā)生異常，從而導(dǎo)致一系列代謝綜合征的發(fā)生。在血運重建及再灌注期，患肢產(chǎn)生大量氧自由基，主要包 括超氧陰離子，過氧化氫和羥基。氧自由基性質(zhì)不穩(wěn)定，有很強的反應(yīng)性，具有細(xì)胞毒性。氧自由基很易與巰基酶、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和DNA等發(fā)生反應(yīng)，破壞組織細(xì) 胞的化學(xué)結(jié)構(gòu)，細(xì)胞膜中的多不飽和脂肪酸是最易受氧自由基影響的物質(zhì)，造成生物膜完整性的改變，進(jìn)一步引起肌細(xì)胞中生化物質(zhì)入血，導(dǎo)致MMS及肌細(xì)胞的壞死。
2.代謝綜合征 代謝綜合征可為暫時的，亦可是遷延的，此征發(fā)生在血供重建后尤為明顯。
(1)代謝性酸中毒：幾乎發(fā)生于所有患者，但程度不盡相同。代謝性酸中毒源于酸性代謝產(chǎn)物的堆積：組織缺血缺氧導(dǎo)致有氧代謝減少和無氧酵解增強，產(chǎn)生大量乳酸和丙酮酸。初期，2種酸升高程度一致，之后，乳酸水平升高快于丙酮酸，血pH值和C02含量降低，陰、陽離子的數(shù)量卻顯著增加。
血供重建前，受累肢體的回流靜脈血pH值下降，低于或等于7.2，提示預(yù)后不良，重建后若pH值繼續(xù)下降提示預(yù)后更差。
(2)電解質(zhì)的變化：血清鈉離子大多在正常范圍內(nèi)。鉀離子在初期也在正常范圍內(nèi)，血運重建后，肌細(xì)胞溶解釋放大量的鉀入血，血鉀明顯升高，突然去除血管夾可能導(dǎo)致心搏驟停。高鉀血癥可引起心率失常及心搏驟停。約半數(shù)以上患者伴低鈣、高磷血癥及少尿。 少尿期鈣磷比值變化是由于肌細(xì)胞膜通透性變化所致。正常情況下，細(xì)胞外液鈣離子濃度比細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度高3～4倍。如果肌細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度得 以增多，直至細(xì)胞內(nèi)外液鈣離子濃度相等，肌細(xì)胞收縮性增強，造成缺血肢體發(fā)生僵硬和部分MMS患者在腎衰時出現(xiàn)肌肉痙攣現(xiàn)象。
(3)酶學(xué)變化：血供重建前，肌酸磷酸激酶(Creatine Phosphokinase，CPK)的血漿含量略有升高，受累肢體靜脈血中含量卻很高。血供重建后，CPK又有所升高。CPK，尤其是其同工酶CPK- MM升高是肌肉損害的直接證據(jù)，高含量CPK 通常反映進(jìn)行性肌壞死。此時，如皮膚色澤正常，常導(dǎo)致錯誤的判斷，皮膚完好并不反映其深面的肌組織正常。在輕癥中，CPK在恢復(fù)血供后幾小時或1～2天內(nèi) 下降，在較為嚴(yán)重病例，CPK在幾天內(nèi)升至1000～2000U，10～12天后恢復(fù)正常。在重癥和死亡病例中，CPK進(jìn)行性升高，達(dá)到2萬U以上。所有 患者乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase，LDH)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase，SGOT)水平均有升高。SGOT的升高水平與缺血程度成正比，SGOT持續(xù)升高不下表明肌肉發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的病理損害。
LDH和CPK在MMS與心梗時均有升高，但其變化規(guī)律不同，應(yīng)注意鑒別。
(4)肌紅蛋白尿：血管阻塞后幾小時內(nèi)，尿量常減少，因尿中含有骨骼肌溶解所釋放的肌紅蛋白而呈現(xiàn)櫻紅色。肌紅蛋白尿于48h達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)天，其升高值和肌肉溶解的范圍和程度有關(guān)。尿中出現(xiàn)的肌紅蛋白是一種愈創(chuàng)樹脂陽性，或聯(lián)苯胺陽性，或正堿陽性的顆粒，而尿中無紅細(xì)胞，同時血漿是澄清的。肌紅蛋白尿常被誤診為血紅蛋白尿。Berman提出以下鑒別方法：紅色血漿+紅色尿液→血紅蛋白尿;澄清血漿+紅色尿液→肌紅蛋白尿。肌紅蛋白特異性定性檢查方法包括：化學(xué)法、分光光度測定法和免疫學(xué)方法。Markowiz報道了尿中肌紅蛋白定量測定法，使早期準(zhǔn)確檢測血、尿中肌紅蛋白成為可能。
(5)肌紅蛋白血癥：腎臟排除肌紅蛋白有時會延遲，早期僅排出少量，很難證實肌紅蛋白尿的存在，從而誤診。因此，在未檢出肌紅蛋白血尿時，對于高度懷疑有橫紋肌溶解的患者，我們應(yīng)檢驗血中肌紅蛋白。
(6)急性腎衰：腎功損害程度因肌缺血、酸中毒和肌紅蛋白尿的程度而異。輕中度病例中，腎功僅為暫時且可逆性損害，排尿量減少，多數(shù)病人出現(xiàn)少 尿或無尿。繼之病人血尿素氮和肌酐迅速升高。在重度病例中，出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒伴遷延性肌紅蛋白尿，如不立即透析，將出現(xiàn)不可逆的腎損害，甚至死亡。組織學(xué)檢 查顯示腎小管中存在肌紅蛋白管型，含少量上皮細(xì)胞。急性腎小管壞死程度取決于肌紅蛋白阻塞腎小管的程度，這一病理改變常稱為肌紅蛋白性腎病。有時這種腎病與病人患有的腎小球硬化性損害協(xié)同作用，嚴(yán)重影響預(yù)后。根據(jù)動物實驗及人體尸檢所得資料提示肌紅蛋白所致的腎小管機械性阻塞與急性腎衰有因果關(guān)系，但是否肌紅蛋白對腎小管有直接毒性一說尚有爭議，因為實驗表明注射肌紅蛋白并不導(dǎo)致急性腎衰。
及再灌注期 此期臨床癥狀隨缺血程度不同而異。嚴(yán)重者雖血供恢復(fù)，但因遠(yuǎn)端組織灌注不完全，疼痛非但不減輕反而加劇。灌注不完全是因為肌間動脈分支較主干阻塞嚴(yán)重，血 供不易恢復(fù)。但肌肉、關(guān)節(jié)僵硬有所緩解。受累的小腿或前臂間隙綜合征仍然存在。血供恢復(fù)后，血小板和纖維蛋白組織的微血栓可進(jìn)入肺循環(huán)，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
肢體的非凹性水腫的診斷
隨著病程的進(jìn)展，可分為2個階段：急性缺血期(血管阻塞期)及血供重建再灌注期。
1.急性缺血期 表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、皮溫低、膚色蒼白、發(fā)紺、感覺異常或消失，運動或檢查肢體均會加重疼痛。本期最典型的臨床表現(xiàn)是患肢僵硬或壞死后強直。尤其是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)如膝、踝，發(fā)生“凍僵”現(xiàn)象。肢體的僵硬預(yù)示著代謝綜合征的發(fā)生。12～24h后肢體嚴(yán)重腫脹，遍及整個患肢，有時大腿比小腿更為顯著。水腫主要發(fā)生于肌肉組織內(nèi)，腫脹肢體可呈現(xiàn)柔軟、拉緊、木樣質(zhì)地，呈非凹陷性。因同時伴皮溫低、發(fā)紺，常被誤診為“股青腫”，二者主要區(qū)別在于此水腫發(fā)生于肌肉內(nèi)而非皮下組織?；颊叱？沙霈F(xiàn)躁動、神志恍惚及定向力障礙。這些神經(jīng)癥狀可能由于氮質(zhì)血癥及其他代謝物質(zhì)共同作用于腦組織的結(jié)果。此期常伴不同程度的代謝紊亂如：酸中毒、氮質(zhì)血癥和高鉀血癥，若不及時糾正，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。
2.血供重新建立及再灌注期 此期臨床癥狀隨缺血程度不同而異。嚴(yán)重者雖血供恢復(fù)，但因遠(yuǎn)端組織灌注不完全，疼痛非但不減輕反而加劇。灌注不完全是因為肌間動脈分支較主干阻塞嚴(yán)重，血 供不易恢復(fù)。但肌肉、關(guān)節(jié)僵硬有所緩解。受累的小腿或前臂間隙綜合征仍然存在。血供恢復(fù)后，血小板和纖維蛋白組織的微血栓可進(jìn)入肺循環(huán)，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
相關(guān)檢查：
1.血液檢查 血鉀、CPK、SGOT及LDH升高的程度反映骨骼肌壞死的程度和范圍;血肌紅蛋白增高注意腎衰可能;血pH值下降，特別是在血運重建后，pH值進(jìn)一步下降提示預(yù)后不佳。
2.尿液檢查 尿液中出現(xiàn)肌紅蛋白時應(yīng)警惕腎衰的發(fā)生。
3.氧自由基檢測 因其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定及半衰期很短，故檢測有一定困難可通過測定與脂質(zhì)過氧化氫作用成比例增加的丙二醛酸，間接測定氧自由的存在。
患者?？沙霈F(xiàn)躁動、神志恍惚及定向力障礙。
肢體的非凹性水腫的鑒別診斷
水腫又稱浮腫，是指體內(nèi)水分在皮下組織內(nèi)潴留，分為可凹性水腫和非可凹性水腫。
①可凹性水腫：用手指按壓水腫部位，立即出現(xiàn)凹陷者為可凹性水腫。
②非可凹性水腫：用手指按壓水腫部位，不立即出現(xiàn)凹陷者為非可凹性水腫，主要見于甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致的黏液性水腫。
隨著病程的進(jìn)展，可分為2個階段：急性缺血期(血管阻塞期)及血供重建再灌注期。
1.急性缺血期 表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、皮溫低、膚色蒼白、發(fā)紺、感覺異常或消失，運動或檢查肢體均會加重疼痛。本期最典型的臨床表現(xiàn)是患肢僵硬或壞死后強直。尤其是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)如膝、踝，發(fā)生“凍僵”現(xiàn)象。肢體的僵硬預(yù)示著代謝綜合征的發(fā)生。12～24h后肢體嚴(yán)重腫脹，遍及整個患肢，有時大腿比小腿更為顯著。水腫主要發(fā)生于肌肉組織內(nèi)，腫脹肢體可呈現(xiàn)柔軟、拉緊、木樣質(zhì)地，呈非凹陷性。因同時伴皮溫低、發(fā)紺，常被誤診為“股青腫”，二者主要區(qū)別在于此水腫發(fā)生于肌肉內(nèi)而非皮下組織。患者?？沙霈F(xiàn)躁動、神志恍惚及定向力障礙。這些神經(jīng)癥狀可能由于氮質(zhì)血癥及其他代謝物質(zhì)共同作用于腦組織的結(jié)果。此期常伴不同程度的代謝紊亂如：酸中毒、氮質(zhì)血癥和高鉀血癥，若不及時糾正，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。
2.血供重新建立及再灌注期 此期臨床癥狀隨缺血程度不同而異。嚴(yán)重者雖血供恢復(fù)，但因遠(yuǎn)端組織灌注不完全，疼痛非但不減輕反而加劇。灌注不完全是因為肌間動脈分支較主干阻塞嚴(yán)重，血 供不易恢復(fù)。但肌肉、關(guān)節(jié)僵硬有所緩解。受累的小腿或前臂間隙綜合征仍然存在。血供恢復(fù)后，血小板和纖維蛋白組織的微血栓可進(jìn)入肺循環(huán)，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
相關(guān)檢查：
1.血液檢查 血鉀、CPK、SGOT及LDH升高的程度反映骨骼肌壞死的程度和范圍;血肌紅蛋白增高注意腎衰可能;血pH值下降，特別是在血運重建后，pH值進(jìn)一步下降提示預(yù)后不佳。
2.尿液檢查 尿液中出現(xiàn)肌紅蛋白時應(yīng)警惕腎衰的發(fā)生。
3.氧自由基檢測 因其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定及半衰期很短，故檢測有一定困難可通過測定與脂質(zhì)過氧化氫作用成比例增加的丙二醛酸，間接測定氧自由的存在。
患者常可出現(xiàn)躁動、神志恍惚及定向力障礙。
肢體的非凹性水腫的治療和預(yù)防方法
預(yù)后
影響預(yù)后的主要因素：①閉塞血管的數(shù)量、范圍、程度;②閉塞持續(xù)時間;③肌間小動脈、小靜脈受累的范圍;④MMS的早期診斷;⑤針對缺血和早期代謝性改變的及時治療措施，包括自由基引起的改變。
壞疽導(dǎo)致截肢的發(fā)生率為30%～50%;病死率為30%～80%;高病死率主要原因是高鉀血癥、難以控制的酸中毒和急性腎衰。
預(yù)防
暫時沒有特殊的預(yù)防措施。
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