脊髓神經(jīng)鞘瘤
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脊髓神經(jīng)鞘瘤起源于背側(cè)脊神經(jīng)根，呈向心性生長(zhǎng)時(shí)亦可產(chǎn)生軟膜下浸潤(rùn)。臂叢或腰叢神經(jīng)纖維瘤可以沿著多個(gè)神經(jīng)根向中央硬膜內(nèi)侵犯生長(zhǎng)，椎旁的施萬(wàn)細(xì)胞瘤向椎管內(nèi)擴(kuò)展時(shí)通常均位于硬膜外。大約2.5%硬膜內(nèi)脊神經(jīng)鞘瘤為惡性。
目錄 |
脊髓神經(jīng)鞘瘤的病因
(一)發(fā)病原因
相當(dāng)多的觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生及生長(zhǎng)主要系基因水平的分子的改變所形成。許多癌癥形成被認(rèn)為是由于正常腫瘤抑制基因丟失及其癌基因激活所致。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病已被廣泛研究。遺傳學(xué)研究認(rèn)為NF1和NF2基因分別定位于第17號(hào)和22號(hào)染色體長(zhǎng)臂上。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病均以常染色體顯性遺傳，具有高度的外顯率。NF1發(fā)生率大約為1/4000出生次，其中一半為散在病例，由更新的突變所引起。除脊神經(jīng)纖維瘤外，NF1臨床表現(xiàn)包括咖啡色素斑、皮膚結(jié)節(jié)、骨骼異常、皮下神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)叢狀神經(jīng)瘤，并發(fā)某些兒童常見(jiàn)腫瘤，如視神經(jīng)及下丘腦膠質(zhì)瘤、室管膜瘤。椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤遠(yuǎn)比發(fā)生在椎管外的神經(jīng)纖維瘤少。NF1基因編碼的神經(jīng)元纖維屬于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配體激活參與ras癌基因的下調(diào)。目前推斷NF1基因突變導(dǎo)致變異的基因產(chǎn)物形成，從而不能有效地引起GTP的脫氧反應(yīng)，因此促進(jìn)ras基因上調(diào)，加強(qiáng)了生長(zhǎng)因子通路的信號(hào)，最終導(dǎo)致NF1腫瘤的特征產(chǎn)物出現(xiàn)，形成了NF1腫瘤。
NF2首次被公認(rèn)獨(dú)特的腫瘤類型始發(fā)于1970年。其發(fā)生率相當(dāng)于NF1的10%。雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤是其定義的特征，但其他腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的施萬(wàn)細(xì)胞瘤亦很常見(jiàn)。皮膚表現(xiàn)較少發(fā)生，與NF1“周圍性”相比較，NF2似乎更加“中樞性”。NF2基因編碼的蛋白質(zhì)似乎是介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)構(gòu)架之間的相互作用，有助于調(diào)節(jié)細(xì)胞分布與遷徙。這種腫瘤抑制功能的喪失似乎是隱性特征，需要在每個(gè)NF2等位基因上含有匹配的突變。零星發(fā)生的施萬(wàn)細(xì)胞瘤及腦膜瘤常在22號(hào)染色體上產(chǎn)生細(xì)胞行為異常。腫瘤形成的確切機(jī)制至今仍在研究中。Lothe的新近研究表明某些惡性周圍神經(jīng)鞘瘤的形成是與17號(hào)染色體短臂上的TP53腫瘤抑制基因的失活相關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
神經(jīng)鞘瘤可分為施萬(wàn)細(xì)胞瘤或神經(jīng)纖維瘤。雖然組織培養(yǎng)、電鏡分析和免疫組化均支持神經(jīng)纖維瘤和施萬(wàn)細(xì)胞瘤均有一個(gè)共同的起源，即來(lái)自施萬(wàn)細(xì)胞，然而，神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學(xué)的異形性提示了有其他細(xì)胞參與，如神經(jīng)元周圍細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。由于形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及生物學(xué)特征的差異，神經(jīng)纖維瘤與施萬(wàn)細(xì)胞瘤被認(rèn)為是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的群體。神經(jīng)纖維瘤組織學(xué)特征表現(xiàn)為富含纖維組織和瘤體內(nèi)有散在神經(jīng)纖維，一般說(shuō)來(lái)，腫瘤使受累神經(jīng)能產(chǎn)生梭形膨大，幾乎不能鑒別腫瘤與神經(jīng)組織的界限，多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤常被診斷為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。施萬(wàn)細(xì)胞瘤總的來(lái)說(shuō)呈球形，不產(chǎn)生受累神經(jīng)的擴(kuò)大，但當(dāng)呈偏心性生長(zhǎng)并且有明顯附著點(diǎn)時(shí)，鑒別診斷亦較困難，組織學(xué)特征表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的菱形狀的雙極細(xì)胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星狀細(xì)胞較為少見(jiàn)。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的癥狀
病程大多較長(zhǎng)，胸段者病史最短，頸段和腰段者較長(zhǎng)，有時(shí)病程可超過(guò)5年以上。腫瘤發(fā)生囊變或出血時(shí)呈急性過(guò)程。
首發(fā)癥狀最常見(jiàn)者為神經(jīng)根痛，其次為感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙。上頸段腫瘤的疼痛主要在頸項(xiàng)部，偶向肩部及上臂放射;頸胸段的腫瘤疼痛多位于頸后或上背部，并向一側(cè)或雙側(cè)肩部、上肢及胸部放射;上胸段的腫瘤常表現(xiàn)為背痛，放射到肩或胸部;胸段腫瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股溝及下肢。胸腰段腫瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股溝、臂部、大腿及小腿部。腰骶段腫瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、會(huì)陰部和下肢。
以感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀者占20%，其可分感覺(jué)過(guò)敏和減退兩類。前者表現(xiàn)為蟻行感，發(fā)麻、發(fā)冷、酸脹感、灼熱;后者大多為痛、溫及觸覺(jué)的聯(lián)合減退。
運(yùn)動(dòng)障礙為首發(fā)癥狀者占第3位。因腫瘤的部位不同，可產(chǎn)生神經(jīng)根性或束性損害致運(yùn)動(dòng)障礙，隨著癥狀的進(jìn)展可出現(xiàn)錐體束的功能障礙，因而癱瘓范圍和程度各不相同。
脊髓神經(jīng)鞘瘤主要的臨床癥狀和體征表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能紊亂。感覺(jué)異常的發(fā)生率達(dá)85%左右，疼痛的發(fā)生率近80%。
感覺(jué)障礙一般從遠(yuǎn)端開始，逐漸向上發(fā)展，病人早期主觀感覺(jué)異常，而檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，繼之出現(xiàn)感覺(jué)減退，最后所有感覺(jué)伴同運(yùn)動(dòng)功能一起喪失。圓錐馬尾部已無(wú)脊髓實(shí)質(zhì)，故感覺(jué)異常呈周圍神經(jīng)型分布，典型的是肛門和會(huì)陰部皮膚呈現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木。
多數(shù)病人來(lái)院時(shí)已有不同程度的行動(dòng)困難，有半數(shù)病人已有肢體癱瘓。運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)現(xiàn)的時(shí)間因腫瘤部位而異，圓錐或馬尾部的腫瘤在晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，胸段腫瘤較早出現(xiàn)癥狀。
括約肌功能紊亂往往是晚期癥狀，表明脊髓部分或完全受壓。
有明顯的神經(jīng)根性疼痛，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙自下而上發(fā)展，腫瘤節(jié)段水平有一個(gè)皮膚過(guò)敏區(qū)，特別是存在脊髓半切綜合征，即表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)麻痹以及觸覺(jué)、深感覺(jué)的減退，對(duì)側(cè)的痛、溫覺(jué)喪失，以及腦脊液動(dòng)力學(xué)改變常引起疼痛加劇時(shí)，均提示脊髓髓外神經(jīng)鞘瘤的可能，需作必要的輔助性檢查加以確診。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的診斷
脊髓神經(jīng)鞘瘤的檢查化驗(yàn)
因脊髓神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔，腫瘤生長(zhǎng)較容易造成蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，所以腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)，多表現(xiàn)為不同程度蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。因蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，使腫瘤所在部位以下腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，以及腫瘤細(xì)胞脫落，造成腦脊液蛋白含量增高。另外因腫瘤在椎管內(nèi)，一般較游離，故腰椎穿刺放出腦脊液后癥狀可以加重。這是由于椎管腔內(nèi)動(dòng)力學(xué)改變腫瘤加重壓迫脊髓所致。
1.脊柱平片 直接征象是神經(jīng)鞘瘤鈣化斑陰影，較少見(jiàn)，間接征象是指腫瘤壓迫椎管及其鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生的相應(yīng)改變，包括椎弓破壞、椎弓根間距離加寬，甚至椎弓根破壞消失、椎體凹陷或椎間孔擴(kuò)大等。
2.脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻率約占95%以上，典型的呈杯口狀充盈缺損。
3.CT與MRI CT掃描難以做出確切診斷。腫瘤在MRI T1加權(quán)圖像上呈髓外低信號(hào)瘤灶，在T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)瘤灶，增強(qiáng)后掃描，實(shí)體性腫瘤呈均勻強(qiáng)化，囊性腫瘤呈環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化。另視腫瘤所在解剖層次不同，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓移位。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷
對(duì)硬膜內(nèi)腫瘤，主要的鑒別診斷是脊膜瘤。脊膜瘤常好發(fā)于胸椎部位。但發(fā)病率女性明顯高于男性。腫瘤很少生長(zhǎng)至神經(jīng)孔，并表現(xiàn)出椎旁腫塊。對(duì)于腫瘤中心位于神經(jīng)孔或椎旁軟組織的病變，鑒別診斷應(yīng)考慮到起源于交感鏈或背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或起源于局部的癌及肉瘤向心性擴(kuò)展等病變。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的并發(fā)癥
脊髓神經(jīng)鞘瘤如進(jìn)行手術(shù)治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管的情況下也可發(fā)生血腫。如出現(xiàn)這種現(xiàn)象，應(yīng)積極探查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術(shù)操作損傷脊髓造成，臨床表現(xiàn)類似血腫，治療以脫水、激素為主，嚴(yán)重者可再次手術(shù)，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴(yán)密引起，如有引流，應(yīng)提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應(yīng)在手術(shù)室縫合瘺口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作。術(shù)后除抗生素治療外，應(yīng)積極改善全身情況，特別注意蛋白質(zhì)及多種維生素的補(bǔ)充。
脊髓神經(jīng)鞘瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
良性神經(jīng)鞘瘤的治療主要為外科手術(shù)切除。絕大多數(shù)病例均可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的后路椎板切開，腫瘤全切除，進(jìn)而達(dá)到治愈。如果手術(shù)全切除腫瘤，復(fù)發(fā)一般很少發(fā)生。絕大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤位于脊髓背側(cè)或背側(cè)方，在硬膜打開后，很容易見(jiàn)到。位于腹側(cè)的腫瘤可能需要切斷齒狀韌帶，獲得充分的顯露。腰部腫瘤可能被馬尾或脊髓圓錐所覆蓋，在這些病例，神經(jīng)根要分離開，提供足夠的顯露，通常腫瘤將馬尾神經(jīng)或圓錐壓向一側(cè)。當(dāng)獲得充分暴露后，腫瘤與神經(jīng)或脊髓的界面容易辨認(rèn)。通常有蛛網(wǎng)膜層與腫瘤緊貼，這層蛛網(wǎng)膜為多孔結(jié)構(gòu)，獨(dú)立的包繞背側(cè)及腹側(cè)神經(jīng)根。術(shù)中進(jìn)行銳性分離，斷開并分離腫瘤，囊壁表面進(jìn)行電凝縮小腫瘤體積。對(duì)于腫瘤近端及遠(yuǎn)端相連的神經(jīng)根要切斷，這樣方能全切除腫瘤。如果腫瘤較大，可以先進(jìn)行囊內(nèi)切除，囊內(nèi)減壓，對(duì)于腫瘤起源的神經(jīng)根須行切斷。偶爾地對(duì)神經(jīng)根的某些小枝可以作保留，尤其是較小的腫瘤。切斷這些神經(jīng)根，即使在頸椎和腰椎膨大水平也很少引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，通常這些神經(jīng)根的功能已被鄰近的神經(jīng)根所代償。部分腫瘤組織鑲嵌入脊髓軟膜組織，并壓迫脊髓在這些病例腫瘤和脊髓的界面通常很難分離，切除部分節(jié)段的軟膜組織方可獲得腫瘤的全切除。
對(duì)于腫瘤通過(guò)椎間孔明顯侵犯椎旁結(jié)構(gòu)時(shí)，手術(shù)中應(yīng)該做特殊處理。術(shù)前對(duì)硬膜下腫瘤的鄰近擴(kuò)展應(yīng)該仔細(xì)分析，便于手術(shù)入路的準(zhǔn)確。磁共振檢查通常可以仔細(xì)了解腫瘤的比鄰結(jié)構(gòu)。但對(duì)于啞鈴狀腫瘤，行脊髓造影后CT斷層將更加敏感，便于觀察椎管及椎旁結(jié)構(gòu)。
頸部椎旁區(qū)域的腫瘤經(jīng)頸前入路通常難以到達(dá)，由于頸前血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)豐富，如臂叢神經(jīng)、后組腦神經(jīng)及其椎動(dòng)脈等，下頜骨及其顱底肌肉骨骼附屬結(jié)構(gòu)進(jìn)一步限定了上頸椎的暴露。幸運(yùn)的是，絕大多數(shù)啞鈴狀腫瘤可以通過(guò)擴(kuò)大后顱暴露，取得腫瘤切除。中線切口加標(biāo)準(zhǔn)的椎板切開可以安全地切除椎管硬膜內(nèi)外的腫瘤。一側(cè)關(guān)節(jié)面的全切除，最多達(dá)3cm(從硬膜邊緣到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎動(dòng)脈通常向前內(nèi)側(cè)移位，通過(guò)骨膜下分離椎動(dòng)脈及其腫瘤，可以很好地保護(hù)椎動(dòng)脈。雖然一側(cè)頸椎關(guān)節(jié)面切除后所造成的穩(wěn)定性影響尚難以判斷，單作一側(cè)的椎板切除可以顯著降低對(duì)脊椎穩(wěn)定性的破壞。
胸部腫瘤向椎旁擴(kuò)張通常可以形成巨大腫塊侵及胸腔。標(biāo)準(zhǔn)的后路入路很難提供足夠的視角處理椎旁前方的病變。前路經(jīng)胸腔或胸膜外開胸，可以很好地暴露椎前方結(jié)構(gòu)。如果硬膜下暴露必須，則可能會(huì)發(fā)生術(shù)后腦脊液胸腔漏。主要是因?yàn)樾厍回?fù)壓及其術(shù)后胸腔閉式引流可能會(huì)加重腦脊液流出。前路、后路聯(lián)合入路增加暴露，可以分階段進(jìn)行。側(cè)方胸腔外入路對(duì)于同時(shí)需要增加椎管內(nèi)和椎旁暴露的病例極有價(jià)值，通常作曲棍球棍樣切口，保證牽拉椎旁肌肉。淺表的胸肩胛肌肉在中線處剝離，然后沿著皮瓣向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，縱形暴露椎旁肌肉。這些肌肉應(yīng)剝離脊柱后附屬結(jié)構(gòu)與肋骨。肋骨切除和胸腔減壓可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管內(nèi)暴露可以通過(guò)椎旁肌肉內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)的椎板切開獲得。由于未進(jìn)入胸腔，腦脊液漏很少發(fā)生。腰部啞鈴狀腫瘤亦可以通過(guò)側(cè)方入路獲得，在這個(gè)水平，胸背筋膜可以沿著皮膚切口被切開，并牽向側(cè)方。腰椎椎旁肌肉很深厚，腫瘤往往被包埋在腰大肌內(nèi)。單純通過(guò)腹膜后入路很難全切除腫瘤，因?yàn)檠蠹?a href="/w/%E7%BA%A4%E7%BB%B4" title="纖維">纖維和腫瘤邊緣結(jié)締組織很難相鑒別。腰叢神經(jīng)根及其分支，包括股神經(jīng)，通過(guò)腰大肌表面，很難辨認(rèn)，在后腹膜分離過(guò)程中很容易受損。側(cè)方腹腔外入路能夠保證通過(guò)椎間孔追尋腫瘤及腰大肌，所有分離均在腫瘤表面進(jìn)行，能夠從近端辨認(rèn)神經(jīng)，從而進(jìn)一步減少神經(jīng)的損傷。椎管內(nèi)硬膜下腫瘤很容易通過(guò)椎板切開得到切除。骶部啞鈴狀腫瘤通常需要前路和后路暴露，保持側(cè)臥位，可以分期手術(shù)或一期手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
(二)預(yù)后
惡性神經(jīng)鞘瘤預(yù)后極差，生存期很少超過(guò)1年。這些腫瘤必須和某些少數(shù)表現(xiàn)出侵襲性組織學(xué)特征施萬(wàn)細(xì)胞瘤相鑒別，施萬(wàn)細(xì)胞瘤有惡性傾向者相對(duì)預(yù)后較好。
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