譫妄綜合征
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譫妄綜合征（delirium syndrome）是一組表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。常因腦部彌漫、暫時的中毒感染或代謝紊亂等所引起。因?yàn)樗l(fā)生于急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速的中毒感染、腦外傷等病變，故又稱急性腦病綜合征（acute brain syndrome）或急性錯亂狀態(tài)（acuteconfusional state）。譫妄綜合征是在綜合性醫(yī)院中最為常見的一種精神障礙，約占內(nèi)、外科病人的5％～15％，多數(shù)可以恢復(fù)。以下六類病人比較容易產(chǎn)生譫妄：①老年，②兒童，③心臟手術(shù)后，④燒傷，⑤腦部有損害，⑥藥物依賴者。最近國外有兩所綜合性醫(yī)院進(jìn)行流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)70歲及70歲以上的老年人中出現(xiàn)譫妄跡象者，分別為30％及50％。但因多數(shù)老年軀體疾患病人伴發(fā)輕度精神模糊時，常留在家中治療，所以老年人譫妄的發(fā)生率看來要比一般估計(jì)的高得多。
目錄 |
譫妄綜合征的病因
譫妄是許多品質(zhì)性因素導(dǎo)致的廣泛性腦功能障礙。器質(zhì)性病因可分為四組：①原發(fā)于腦部的疾病，如感染、腫瘤、外傷、癲癇及卒中；②作用于腦部的系統(tǒng)疾病，尤其是代謝與內(nèi)分泌疾病，全身性感染，心血管病及膠原性疾病；③外源性物質(zhì)中毒，即藥物、工業(yè)、植物或動物來源的中毒；④濫用成癮物品而產(chǎn)生的戒斷現(xiàn)象，多發(fā)生于酒精及鎮(zhèn)靜催眠藥物依賴（表23-5）。
老年病人尤易發(fā)生譫妄看來與下列因素有關(guān)：高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變，視覺與聽覺障礙，神經(jīng)遞質(zhì)合成減少（尤以乙酰膽堿為最著），與年齡有關(guān)的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)的改變，慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱，睡眠或感覺剝奪，肢體活動不靈活以及心理社會應(yīng)激（如親人喪亡或遷移新的環(huán)境等）。由于老年人對藥物的耐受性降低，藥物中毒為老年譫妄的常見原因，甚至可發(fā)生于常用藥物的治療劑量時，如利尿藥、地高辛、抗巴金森病藥、抗精神病藥、抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜催眠藥。凡具有抗膽堿能活動的藥物，都容易導(dǎo)致老年譫妄。老年期譫妄的常見病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞等。某些并不直接影響腦部的軀體疾病，如髖關(guān)節(jié)骨折、局部麻醉下進(jìn)行小手術(shù)、輕度呼吸道感染及嚴(yán)重便秘亦可導(dǎo)致譫妄。
表23-5 引起譫妄的病因
| 顱內(nèi)病因 | 感染：腦膜炎、腦炎 |
| 腦外傷：特別是腦震蕩 | |
| 蜘網(wǎng)膜下出血 | |
| 癲癇及癲癇發(fā)作后狀態(tài) | |
| 顱外病因 | 酒精、藥物（攝取或戒斷） |
| 酒精及鎮(zhèn)靜催眠藥物依賴 | |
| 抗精神病藥物 | |
| 其它藥物：抗膽堿能劑、抗癲癇藥物、抗高血壓藥物、抗巴金森病藥物、強(qiáng)心苷、甲氰咪胍（cimetidine）、胰島素、鴉片類、水楊酸類、類固醇 | |
| 毒物：一氧化碳、重金屬及其它工業(yè)毒物 | |
| 內(nèi)分泌功能失調(diào)（低下或亢進(jìn)） | 垂體 |
| 胰腺 | |
| 腎上腺 | |
| 副甲狀腺 | |
| 甲狀腺 | |
| 非內(nèi)分泌臟器疾病 | 肝臟：肝性腦病 |
| 腎臟：尿毒癥性腦病 | |
| 肺臟：肺性腦病、低血氧癥 | |
| 心血管系統(tǒng)：心力衰竭、心律不齊、低血壓 | |
| 營養(yǎng)不足：硫胺缺乏 | |
| 伴發(fā)熱及膿血癥的系統(tǒng)感染 | |
| 各種原因引起的電解質(zhì)平衡失調(diào) | |
| 手術(shù)后狀態(tài) |
目前對譫妄的發(fā)病機(jī)制還了解得不多。譫妄病人的認(rèn)知障礙和同時出現(xiàn)的腦電波慢活動是由于普遍的腦氧化代謝降低所致。任何疾病或有毒物質(zhì)，只要能降低與腦代謝活動有關(guān)物質(zhì)的供給、攝取和利用者，均可引起譫妄。腦氧化代謝率的降低，可導(dǎo)致乙酰膽堿合成的減少，膽堿缺乏構(gòu)成了代謝-中毒性腦病特征性表現(xiàn)之一，即譫妄。
譫妄綜合征的癥狀
譫妄綜合征的診斷根據(jù)起病急驟、意識障礙以及其它認(rèn)知障礙癥狀的晝輕夜重等特點(diǎn)，一般診斷不難。伴有軀體疾病、顱腦外傷以及有酒精和藥物依賴史者，有助診斷。當(dāng)明確譫妄綜合征后，應(yīng)即弄清其基本病因。對急性精神分裂癥與躁狂癥患者伴有錯亂狀態(tài)時，可從病史與精神檢查，加以鑒別。如有疑問時，可作EEG檢查。譫妄狀態(tài)常伴有彌漫性慢波，并與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重度相平行，可資鑒別。
在診斷時，應(yīng)考慮到老年病人的特殊情況。老年人發(fā)生譫妄時，不一定都有非常明顯的意識障礙：在原先已有輕度癡呆的老人，只要有些輕微的軀體功能失調(diào)，如嚴(yán)重便秘、輕度氣管炎即可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；老年人的感染可呈隱匿性，譫妄可發(fā)生在體征和特殊癥狀出現(xiàn)之前，例如所謂無癥狀性肺炎，造成診斷困難，又如沒有疼痛病史及體征的心肌梗塞老人，由于心搏出量及腦血流量的下降，同時伴有低血壓及兒茶酚胺分泌大量增高，會突然出現(xiàn)譫妄，此種病例并非少見，也易造成誤診。在老年譫妄的鑒別診斷時，應(yīng)考慮藥物中毒的可能。老年人常同時患多種內(nèi)科疾患，在治療用藥與疾病之間會產(chǎn)生相互影響，因而導(dǎo)致不良反應(yīng)。由于腎功能減退引起毛地黃中毒便是一個典型例子。典型譫妄與癡呆的鑒別，一般不難（見表23-6），但在Alzheimer病和血管性癡呆患者伴發(fā)譫妄時，有時會發(fā)生困難。有智能減退史，特別是在急性認(rèn)知障礙發(fā)生前，早已出現(xiàn)癡呆，可有助鑒別。當(dāng)癡呆病人出現(xiàn)認(rèn)知和注意過程的急性變化，提示有譫妄可能，此時需全面進(jìn)行觀察，并探查其病因（或多種病因）。
譫妄綜合征的診斷
譫妄綜合征的檢查化驗(yàn)
譫妄綜合征的鑒別診斷
| 表現(xiàn) | 譫妄 | 癡呆 |
| 發(fā)病 | 急性，常在夜間 | 緩慢 |
| 病程 | 波動性，白天有時清醒；夜間則加重 | 一天之內(nèi)無何變化 |
| 病期 | 幾小時到數(shù)周 | 幾個月或數(shù)年 |
| 醒覺 | 降低 | 清楚 |
| 機(jī)警 | 異常降低或增高 | 一般正常 |
| 注意力 | 缺乏方向性和選擇性，注意分散，一天之內(nèi)有所波動 | 相對地未受影響 |
| 定向力 | 一般時間定向受損，對熟悉的地方和人物呈生疏傾向 | 常有障礙 |
| 記憶力 | 即刻和近記憶力受損 | 遠(yuǎn)近記憶均受損 |
| 思維 | 零亂 | 貧乏 |
| 知覺 | 錯覺和幻覺（視覺方面）常見 | 較少見 |
| 言語 | 不連貫，慢或快 | 表現(xiàn)用詞句困難 |
| 睡眠-清醒 | 常被打亂 | 時睡時醒 |
| 周期 | ||
| 軀體疾病或藥物中毒 | 可單獨(dú)或同時存在 | 常少見，尤其是Alzheimer病 |
譫妄綜合征的并發(fā)癥
伴有精神運(yùn)動性興奮，則情緒呈恐懼、激越或迷惑。在幻覺妄想的支配下，有時可出現(xiàn)危險的攻擊或逃避行為，因而可能導(dǎo)致意外。
譫妄綜合征的西醫(yī)治療
譫妄綜合征的處理要點(diǎn)，首先在于尋找和治療導(dǎo)致譫妄的基本病因。老年人應(yīng)避免多種藥物的合并應(yīng)用，如正在服用多種藥物，特別是抗膽堿能藥物，則應(yīng)予停藥或減量。如患者原先維持腦代謝的氧供能力已很低，應(yīng)迅速解除他們原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦腦缺氧減輕，急性譫妄便可取得迅速改善。為了防止心力衰竭和減輕心肺功能負(fù)荷，保證睡眠與控制興奮不安顯得頗為重要。地西泮有可能加重老人的意識混濁，相反地，應(yīng)用小劑量氟哌啶醇或奮乃靜卻可有效地控制興奮騷動，但一俟精神癥狀被控制，即應(yīng)停藥。對酒精戒斷者發(fā)生的譫妄，可以選用苯二氮卓類藥物。為了達(dá)到催眠目的可選用三唑侖及水合氯醛。對嚴(yán)重抗膽堿能藥物中毒者，可用水楊酸毒扁豆堿1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，并可在15分鐘后再給藥一次，本藥的禁忌癥包括：心臟病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應(yīng)用時要小心，以免抽搐發(fā)作和心律紊亂。
其它對癥性和支持性治療，如輸液和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)及適當(dāng)維生素供給，均頗為重要。病人應(yīng)置于安靜、光線充足，陳設(shè)簡單的臥室中，最好有親人陪伴在側(cè)，以減少其焦慮、激動和定向障礙。良好的護(hù)理是治療中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)給予安慰、解釋、保證和防止意外發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)接受識別譫妄早期癥狀的訓(xùn)練。夜間醫(yī)護(hù)人員對病人的觀察尤為重要。
譫妄綜合征的護(hù)理
譫妄是一種短暫的精神障礙，如其基本病因查清，并能及時處理，絕大多數(shù)病人，經(jīng)過數(shù)天到數(shù)周可以恢復(fù)。然而某些病例（如癌癥）可能是疾病發(fā)展的晚期表現(xiàn)。在老年病人中，由于腦部原有變性或血管性病變或營養(yǎng)不良，譫妄的出現(xiàn)可能是一個預(yù)后不良的標(biāo)志。Kral（1983）發(fā)現(xiàn)在需住院的老年期譫妄重癥病例中，有半數(shù)于數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù)，1／4于一年內(nèi)死亡，1/4可發(fā)展為類似Alzheimer型老年性癡呆的臨床征象。
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