預(yù)防醫(yī)學(xué)/實(shí)習(xí)七：職業(yè)病案例討論
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職業(yè)中毒案例（一）
案例上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，21歲，因月經(jīng)過(guò)多，于1985年4月17日至衛(wèi)生院門(mén)診，診治無(wú)效。4月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于4月21日又去該院血液病門(mén)診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。5月8日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)病有關(guān)。但未進(jìn)一步確診。
［問(wèn)題］
1．引起再生障礙性貧血的最常見(jiàn)毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？
2．為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)？應(yīng)采取哪些步驟證實(shí)這種關(guān)系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進(jìn)行病因?qū)W診斷？
5月9日舉行追悼會(huì)，與會(huì)同車(chē)間工人聯(lián)想到自己也有類(lèi)似現(xiàn)象。其中兩名女工于5月10日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。
［問(wèn)題］
3．如果你在一個(gè)月內(nèi)連收三名來(lái)自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如是何證實(shí)你的想法？
4．該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測(cè)其后果如何？
上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此車(chē)間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領(lǐng)導(dǎo)重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周?chē)?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E" title="白細(xì)胞">白細(xì)胞數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報(bào)告。
［問(wèn)題］
5．試述職工衛(wèi)生工作中三級(jí)預(yù)防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領(lǐng)導(dǎo)組織工人體檢屬哪一級(jí)預(yù)防？
6．鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報(bào)告的意義是什么？
此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報(bào)告。由市衛(wèi)生防疫站、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開(kāi)展調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：
該廠制幫車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。
制幫車(chē)間面積56m2,高3m，冬季門(mén)窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車(chē)間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過(guò)程，測(cè)車(chē)間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測(cè)生產(chǎn)時(shí)，苯的濃度可能更高。
經(jīng)體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車(chē)間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下（實(shí)習(xí)表7-1）：
實(shí)習(xí)表7-1 某皮鞋廠慢性苯中毒患病率分布
| 全廠 | 制幫車(chē)間 | 配底及其他部門(mén) | |||||||
| 男工 | 女工 | 合計(jì) | 男工 | 女工 | 合計(jì) | 男工 | 女工 | 合計(jì) | |
| 總?cè)藬?shù) | 37 | 37 | 74 | 6 | 15 | 21 | 31 | 22 | 53 |
| 慢性苯中毒人數(shù)患病率（%） | 8 | 10 | 18 | 5 | 9 | 14 | 3 | 1 | 4 |
| 重度慢性苯中毒人數(shù)患病率（%） | 2 | 5 | 7 | 2 | 5 | 7 | 0 | 0 | 0 |
［問(wèn)題］
7．簡(jiǎn)述慢性苯中毒的主要臨床表現(xiàn)。
8．完成實(shí)習(xí)表7-1的統(tǒng)計(jì)分析。
9．如何衡量該事件的嚴(yán)重程度？
10．欲了解發(fā)生此事件中醫(yī)療衛(wèi)生方面的問(wèn)題，還需作哪些調(diào)查？
對(duì)該廠的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)服務(wù)情況調(diào)查結(jié)果如下：
該廠于1982年4月投產(chǎn)。投產(chǎn)前未向衛(wèi)生防疫站申報(bào)，所以未獲必要的衛(wèi)生監(jiān)督。接觸苯作業(yè)工人均未獲就業(yè)前體格檢查。
對(duì)該廠無(wú)職業(yè)的衛(wèi)生宣傳教育。全廠干部和工人幾乎都不知道粘合用的膠水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但僅7人在中毒死亡事故發(fā)生之前就診，其余11人（占61.1%）直至事故發(fā)生后由該廠組織體檢時(shí)才就醫(yī)，致使發(fā)生癥狀至就診的間隔時(shí)間平均長(zhǎng)達(dá)半年左右［0.68(±0.70)年］。
對(duì)該廠接觸苯作業(yè)工人無(wú)定期體檢制度。上述7名在事故發(fā)生前即因苯中毒癥狀就診者，平均就診2.14(±0.69)次。分別被診斷為貧血、再生障礙性貧血、白血病、或無(wú)診斷而只給對(duì)癥處理藥物。
事故發(fā)生后由職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)對(duì)全廠職工普遍進(jìn)行體格檢查，治療中毒患者，并進(jìn)行隨訪。
［問(wèn)題］
11．指出造成此重大事故的主要原因。
12．如何防止再發(fā)生這類(lèi)嚴(yán)重事故？
資料來(lái)源：上海醫(yī)科大學(xué)沈貽諤提供
職業(yè)中毒案例（二）
案例于××，男、23歲，蚌端口某化工廠工人。于1980年2月18日中午感頭暈、頭脹、乏力、上腹部肌肉跳動(dòng)。至廠醫(yī)務(wù)室就診，扎針2次，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。繼而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嗜睡、全身無(wú)力、兩手發(fā)抖、拿物不穩(wěn)，遂送蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診部就診。診斷為精神分裂癥。建議該病員精神病院治療。患者未去，而癥狀逐漸加重，兩眼視物模糊，并有復(fù)視現(xiàn)象，語(yǔ)言不清，走路不穩(wěn)，跌倒數(shù)次，大小便失禁。至2月26日前后同工段另12名操作工人因陸續(xù)出現(xiàn)類(lèi)似癥狀不能上班，分別到各市級(jí)醫(yī)院就診，診斷各異：“精神分裂癥”、“胃炎”、“神經(jīng)衰弱”、“美尼爾征”等。而工廠醫(yī)師則懷疑這13名病員的疾病系與車(chē)間毒物有關(guān)。
［問(wèn)題］
1．工廠醫(yī)師為什么懷疑這些病人與車(chē)間毒物有關(guān)？
2．各醫(yī)院為什么有這樣千差萬(wàn)別的診斷？
3．應(yīng)如何進(jìn)一步證實(shí)？
工廠醫(yī)師向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并一起去該廠調(diào)查。該化工廠系用氯甲烷生產(chǎn)硅油，合成工段操作室面積12m2。內(nèi)裝有6個(gè)管道。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有2個(gè)閥門(mén)開(kāi)關(guān)松開(kāi)。當(dāng)時(shí)正值嚴(yán)冬季節(jié)，室內(nèi)門(mén)窗緊閉。隨即測(cè)定室內(nèi)空氣中氯甲烷濃度為3000mg/m3（當(dāng)時(shí)我國(guó)尚未公圸氯甲烷的最高容許濃度規(guī)定40mg/m3）。該工段共有操作工13名，三班輪轉(zhuǎn)，其中4名夜班操作工發(fā)病較重，均收住院。內(nèi)2人在班上昏倒，大小便失禁。另2人嚴(yán)重頭昏、不斷出現(xiàn)惡心、嘔吐。其余9名日班工人癥狀較輕。13名操作工中男性8例，女性5例，年齡在19～38歲間。
［問(wèn)題］
4．為什么管道閥門(mén)松開(kāi)而未發(fā)現(xiàn)？從對(duì)該廠的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？說(shuō)明什么？
5．為什么夜班工人病情較重而日班工人較輕？
患者主訴吸入氯甲烷后感有頭暈、頭脹、乏力，1～2天后癥狀加重。同時(shí)出現(xiàn)頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、呃逆、胸悶、氣短、心悸、視力模糊、復(fù)視、神志恍惚、肢體麻木、乃至大小便失禁等。
體征：輕度中毒者無(wú)。較重4例住院后有低熱（體溫在37.4～38℃之間），脈速（最快為134次/min），咽充血，肌肉跳動(dòng)，兩手震顫，書(shū)寫(xiě)困難，步態(tài)蹣跚，急轉(zhuǎn)彎易跌倒等。龍伯試驗(yàn)、指指和指鼻等試驗(yàn)均為陽(yáng)性（實(shí)習(xí)表7-2）。
實(shí)習(xí)表7-2 13例氯甲烷中毒患者的癥狀、體征
| 癥狀 | 例數(shù) | 癥狀 | 例數(shù) |
| 頭暈 | 13 | 神志恍惚 | 4 |
| 頭脹 | 13 | 視力模糊 | 6 |
| 頭痛 | 13 | 復(fù)視 | 4 |
| 乏力 | 13 | 神志淡漠 | 4 |
| 嗜睡 | 9 | 眼瞼微下垂 | 4 |
| 惡心 | 10 | 肌肉抽搐 | 4 |
| 嘔吐 | 8 | 肢體麻木 | 4 |
| 呃逆 | 9 | 步態(tài)蹣跚 | 4 |
| 胸悶 | 8 | 兩手震顫 | 4 |
| 氣短 | 6 | 書(shū)寫(xiě)困難 | 4 |
| 心動(dòng)過(guò)速 | 6 | 大小便失禁 | 2 |
臨床化驗(yàn)及其他檢查：4例住院病人周?chē)缶谡７秶鷥?nèi)，白細(xì)胞總數(shù)為4950～9570，紅細(xì)胞為340萬(wàn)～413萬(wàn)，血小板為13.7萬(wàn)～18.9萬(wàn)。肝功能檢查均屬正常。13例尿常規(guī)檢查，3例鏡檢除有少量紅細(xì)胞外余均正常，心電圖檢查除6例有竇性心動(dòng)過(guò)速外，無(wú)其他特殊發(fā)現(xiàn)。
［問(wèn)題］
6．根據(jù)上述癥狀和體征，你認(rèn)為可能是什么病？復(fù)習(xí)氯甲烷中毒特征，如何排除其他疾患？
上述13名病員被確診為急性氯甲烷中毒，并與職業(yè)有關(guān)，至此全廠工人惶惶不安，引起市化工公司及工廠領(lǐng)導(dǎo)重視，組織全廠工人去職業(yè)病防治所進(jìn)行體格檢查，并組織人員進(jìn)行全廠調(diào)查，結(jié)果如下：
（1）該廠于1964年建立時(shí)未向勞動(dòng)局及衛(wèi)生局申報(bào)，勞動(dòng)保護(hù)設(shè)備未按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置，尤其是以后又在管道閥門(mén)開(kāi)關(guān)操作處蓋起操作室，無(wú)任何通風(fēng)設(shè)備，操作工均未接受就業(yè)前體檢。
（2）全廠干部和工人幾乎都不知道氯甲烷有毒。全部操作工經(jīng)常因有神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀到醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，對(duì)癥治療或病休，直至該工段無(wú)人上班時(shí)才引起領(lǐng)導(dǎo)重視組織體檢、就醫(yī)，致使病情延續(xù)半月有余。
（3）管道閥門(mén)無(wú)人檢查維修。
［問(wèn)題］
7．亡羊補(bǔ)牢未為晚，工廠領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和工人都應(yīng)如何從中吸取教訓(xùn)，防止再發(fā)生類(lèi)似事故？
資料來(lái)源：蚌埠職業(yè)病防治所郭振勛提供
職業(yè)中毒案例（三）
案例某公社天平廠女保管員劉××于1982年4月16日上午8時(shí)半進(jìn)入地下倉(cāng)庫(kù)取物，10多分鐘后有人發(fā)現(xiàn)她昏倒在地，不省人事。被救出倉(cāng)庫(kù)后，立即送醫(yī)院搶救。入院時(shí)為9時(shí)半左右，病人當(dāng)時(shí)呼吸淺表、頻數(shù)、脈微弱、口唇鮮紅。隨從人員介紹庫(kù)內(nèi)存有機(jī)油、煤油、稀料和氫氧化鈉等。醫(yī)院按急診苯中毒搶救，見(jiàn)效不大，1小時(shí)后醫(yī)院打電話報(bào)告所在區(qū)衛(wèi)生防疫站勞動(dòng)衛(wèi)生科。
［問(wèn)題］
1．
2．倉(cāng)庫(kù)內(nèi)儲(chǔ)存物種類(lèi)很多，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不了解，不能肯定為哪種病時(shí)，應(yīng)采取什么措施？
3．如是急性職業(yè)中毒，報(bào)告的要求是什么？不重視職業(yè)中毒報(bào)告的后果如何？
區(qū)衛(wèi)生防疫站勞動(dòng)衛(wèi)生科接到電話報(bào)告后立即有兩位在夫帶著測(cè)苯的快速檢氣管去該廠進(jìn)行調(diào)查。該地下倉(cāng)庫(kù)在一間辦公室下面，室內(nèi)地板有一個(gè)蓋有木板的1.5m2左右的入口，直立一木梯供人上下之用、地下庫(kù)的面積約為8m2、高2m2，地面為泥土地，比較潮濕，無(wú)任何通風(fēng)措施。地下庫(kù)內(nèi)除有煤油、稀料味外，有明顯苦杏仁味。庫(kù)內(nèi)有成桶的機(jī)油、煤油和稀料，及兩箱白色結(jié)晶物，木箱未加蓋，箱內(nèi)結(jié)晶物已潮解。經(jīng)測(cè)定苯濃度僅為痕跡量。因庫(kù)內(nèi)苦杏仁味重，考慮該白色結(jié)晶物是氰化物，經(jīng)與工廠管生產(chǎn)的人員核對(duì)，證實(shí)該白色結(jié)晶物是熱處理用的氰化物，而不是氫氧化鈉。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，基本肯定該病人為氰化物中毒。通知工廠封鎖現(xiàn)場(chǎng)，該辦公室不能進(jìn)入，防止繼續(xù)發(fā)生中毒。進(jìn)入地下庫(kù)背出病人兩位同專(zhuān)雖然當(dāng)時(shí)尚無(wú)明顯癥狀，但也進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。防疫站醫(yī)師立即通知醫(yī)院按氰化物中毒搶救，并同時(shí)電話報(bào)告市衛(wèi)生防疫站、市、區(qū)勞動(dòng)局。
［問(wèn)題］
4．為什么必須進(jìn)行中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？工廠反映的情況為什么必須經(jīng)過(guò)核實(shí)？
5．現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后判斷為氰化物中毒，根據(jù)是否充分？應(yīng)怎樣辦？
6．根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，你認(rèn)為該廠在此次事件中存在哪些問(wèn)題？應(yīng)建立哪些制度？
醫(yī)院得知是氰化物中毒后，因無(wú)解毒藥品，速派人去有職業(yè)病科的醫(yī)院要求支援解毒藥。中午12時(shí)，才開(kāi)始用解毒藥。下午1時(shí)許患者出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣，每3～5分鐘1次，肺部有少數(shù)濕羅音，2時(shí)半血壓、呼吸較平穩(wěn)，4時(shí)輸血400ml，晚10時(shí)半肺水腫明顯，經(jīng)各種搶救措施無(wú)效，于4月17日清晨5時(shí)死亡。
［問(wèn)題］
7．請(qǐng)查閱有關(guān)氰化物中毒機(jī)制，急性重癥氰化物中毒臨床表現(xiàn)及搶救工作的關(guān)鍵？
發(fā)生事故當(dāng)天下午衛(wèi)生防疫站醫(yī)師佩戴防毒口罩進(jìn)入地下庫(kù)采集空氣，用氰化物檢氣管進(jìn)行鑒定，確定庫(kù)內(nèi)空氣中氰化物濃度已超過(guò)100mg/m3（檢氣管最高刻度為100mg/m3），超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（0.3mg/m3）330倍以上，發(fā)生事故前地下庫(kù)不常有人入庫(kù)工作。此次事故后關(guān)閉五天，市勞動(dòng)局請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)同志來(lái)協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定和處理。救護(hù)隊(duì)同志面戴氧氣呼吸器進(jìn)入地下庫(kù)協(xié)助安放采樣吸收管和小白鼠，小白鼠入庫(kù)后立即死亡，地下庫(kù)空氣內(nèi)氰化物濃度為6577mg/m3，超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)19930倍。采樣后將木箱內(nèi)的氰分鈉和氰化鉀分別裝入磨口大玻璃瓶?jī)?nèi)，在庫(kù)內(nèi)噴灑了漂白粉和過(guò)錳酸鉀進(jìn)行處理。由于倉(cāng)庫(kù)無(wú)法通風(fēng)，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)又不便，不能保證工作人員的安全，因此要求工廠停用該倉(cāng)庫(kù)。此后召開(kāi)了全區(qū)工廠醫(yī)務(wù)室和安技干部會(huì)，宣傳了預(yù)防氰化物中毒的知識(shí)，并提出了倉(cāng)庫(kù)安全要求。、
［問(wèn)題］
8．指出造成此次中毒死亡事故的主要原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
9．隨著工業(yè)的發(fā)展，目前我國(guó)是否已杜絕了這類(lèi)事故？
資料來(lái)源：北京宣武區(qū)衛(wèi)生防疫站陳敏嫻供稿
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