傳染病學(xué)/軍團病
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軍團病（Legionnaires disease）是嗜肺軍團桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國費城召開退伍軍人大會時暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型和以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiac fever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現(xiàn)。
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病原學(xué)
嗜肺軍團桿菌(Legionella pneumophila)為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌，2～5×0.3～0.9μm，偶見絲狀體（8～20μm），無芽胞，其基因組大小為2.5×109，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多。本菌革蘭染料染色困難，Giensa染呈紅色，有些可見鞭毛，用改良Dieterle飽和銀染色法，顯示分布在細胞內(nèi)外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌，則更為特異。
本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、溫度為35℃時生長最好，而在普通培養(yǎng)基中不生長，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養(yǎng)基中生長，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長。
本菌有20余種血清型，目前已知與人有關(guān)的至少有10余種血清型，其中第1種第1型為主要流行株。我國可能為1種5或6型。
本菌廣布自然界，對外界環(huán)境抵抗力強，在蒸餾水中可存活2～4個月，在自來水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、鹽酸（pH1.7），2%福爾馬林、70%酒精在試管內(nèi)有殺滅作用。
流行病學(xué)
（一）傳染源 病菌可自河水、土壤等標(biāo)本中分離。尚未證明人和動物為傳染源。
（二）傳播途徑 病原菌通過呼吸道傳播。已證實在開挖土壤、河渠時可有軍團病暴發(fā)流行。空調(diào)器、冷卻水及濕潤器、噴霧器內(nèi)的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無關(guān)。已排除人間接觸傳播。
（三）易感人群 人群普遍易感，以中老年人多見。男性多于女性。散發(fā)病例中醫(yī)院內(nèi)感染占5%，院內(nèi)感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者，長期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者。應(yīng)用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患本病。
病后6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達高峰，數(shù)月下降。龐提阿克熱有二次暴發(fā)流行報道。流行病學(xué)調(diào)查提示有隱性感染。
（四）流行特征 軍團病呈世界性分布，已有數(shù)十個國家有本病報告，或呈散發(fā)，或呈點狀暴發(fā)流行。一年四季均可發(fā)病。但以夏秋季多見。
發(fā)病機理與病理變化
目前對軍團病的發(fā)病機理和病理改變方面的研究不夠深入。其發(fā)病機理主要取決于病的外部結(jié)構(gòu)和宿主下呼吸道的細胞構(gòu)造的互相作用關(guān)系。研究證明，軍團菌粘附在肺組織細胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纖毛，還可通過特異的粘附素（adhisins）釋放毒素物質(zhì)及酶類，直接可侵入宿主肺組織細胞，并在其中定居。人肺泡巨噬細胞可能是最重要的初級細胞防御，但血液中單核細胞和肺巨噬細胞對本菌并無作用，其原因經(jīng)研究證明，與軍團菌毒素對人的吞噬細胞漿膜的去極化有關(guān)。漿膜去極化作用表現(xiàn)為耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基產(chǎn)生增加，從而損傷了吞噬細胞的殺菌機理，使該菌得以在細胞內(nèi)存活。但在活化的巨噬細胞中該菌生長受到抑制。另從菌體表面微莢膜或外膜脫落下來的大分子抗原，可刺激宿主產(chǎn)生特異性抗體，此抗體可明顯增強其吞噬作用。同時補體系統(tǒng)的激活和調(diào)理素作用，有可能進一步吸引并活化巨噬細胞，從而進一步抑制該菌生長，最后消滅之。
病理改變主要在肺實質(zhì)（即肺泡及終末呼吸性細支氣管），病變呈多樣性，可有小葉至大葉或多葉炎癥，呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫，實變區(qū)邊緣水腫、充血與灶性出血。重癥可發(fā)生肺壞死、膿腫。胸膜可見纖維素性炎癥或漿液滲出。支氣管和較大細支氣管均不受累。用Dietterle鍍銀染色和直接免疫熒光檢查，均可在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量細菌和巨噬細胞群集。有其特異性。肺外可有骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾、肌肉、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受損。鏡下病變主要見于急性彌漫性肺泡損害與急性纖維素性化膿性肺炎兩種損害。
臨床表現(xiàn)
（一）肺炎型 潛伏期一般為2～10日。前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、全身肌肉酸痛，于1～2日內(nèi)突然發(fā)熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累癥狀，為本病的突出特點。絕大多數(shù)患者有咳嗽，起初為干咳，半數(shù)患者轉(zhuǎn)成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血。少數(shù)患者有胸痛，呼吸困難較為多見。肺部可聞及細濕羅音。繼之可出現(xiàn)明顯肺實變體征。約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，有的腹瀉為唯一首發(fā)癥狀。神經(jīng)癥狀多見于極期，有時非常突出，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態(tài)不穩(wěn)等，可有暫時性肢體軟癱，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多源由中毒性腦病引起。多數(shù)病例體溫于8～10日下降，肺炎等全身癥狀隨之好轉(zhuǎn)。但重癥病例可發(fā)生心、肝、腎功能損害，甚至功能衰竭致死，亦可遷延并發(fā)肺膿腫等，70%患者X線胸片初次檢查僅累及單側(cè)，表現(xiàn)邊緣模糊圓形陰影或片狀支氣管肺炎象，后可進展為大片狀陰影，密度加深，可累及大葉、多葉或雙側(cè)，可伴少量胸腔積液。
（二）非肺炎型（龐堤阿克熱）此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5～66小時，半數(shù)為36小時左右。發(fā)冷、發(fā)熱起病，體溫一般不超過39.5℃，伴頭痛、肌痛等。呼吸道癥狀不嚴(yán)重，半數(shù)患者僅輕度干咳及胸痛，部分咽喉干痛；X線胸片無肺炎陰影。個別可有腹瀉、清水樣便。或者失眠、眩暈、記憶力減退、意識朦朧、項強、震顫等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。均較輕。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢復(fù)較順利。
診斷
軍團病桿菌感染的臨床診斷比較困難，僅憑其臨床表現(xiàn)很難與其它病原所致的腫部感染鑒別，所以必須進行血清學(xué)或病原學(xué)檢查方可確診。
（一）流行病學(xué)資料 于夏秋季節(jié)、在同一建筑物內(nèi)或某些特定環(huán)境條件下突然發(fā)病。男性老年或中年人多見。
（二）臨床表現(xiàn)無特異性 呈多樣性，主要分為肺炎型與非肺炎型，可有多臟器受累，不易尋找病因者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料加以診斷。
（三）實驗室檢查
1．外周血象 白細胞總數(shù)升高，多在10～20×109/L之間，中性粒細胞增多，可見核左移。
2．呼吸道分泌物（痰液或氣管內(nèi)吸取物）革蘭染色不能發(fā)現(xiàn)大量占優(yōu)勢菌群、僅見少量中性粒細胞。
3．血清學(xué)檢查 （1）間接熒光抗體法：雙份血清抗體效價增高4倍以上，且達≥1：128，或者恢復(fù)期單份血清效價≥1：956者可以診斷本病，多于3周末（少數(shù)6周）血清抗體效價可達診斷標(biāo)準(zhǔn)。本法陽性率約80%左右。（2）直接熒光抗體法：由已知抗體檢測患者呼吸道分泌物的致病菌，陽性率可達50%，可做早期診斷。
4．細胞培養(yǎng)：痰液、氣管內(nèi)吸取物、支氣管鏡洗液、胸水或肺組織勻漿接種于Mueller—Hinton培養(yǎng)基，加0.025%焦磷酸鐵和0.04%L-半胱氨酸，或接種于炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基。目前認為后者陽性率可達60～70%。
此外，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測病人痰或尿液的嗜肺軍團桿菌抗原，亦可用作早期診斷。
鑒別診斷
（一）早期應(yīng)與大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、立克次體病（如Q熱）、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致腸炎等作鑒別。
（二）后期應(yīng)與慢性肺氣腫、肝腎等器質(zhì)性疾病和某些神經(jīng)系統(tǒng)感染等相鑒別。
預(yù)后
軍團病的病死率約為15%，年齡越大，病死率越高，有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多數(shù)為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功衰竭。如能早期診斷及給予有效治療，病死率可以降低。
治療
特效治療以紅霉素為首選藥物。每日～4.0g，口服效果欠佳，應(yīng)予靜脈滴注，療程3周。一般用藥后48小時內(nèi)體溫下降，全身和呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)。如療程不足2周，有復(fù)發(fā)或恢復(fù)期延長的可能。若紅霉素療效不滿意，或病情嚴(yán)重，加用利福平，每日劑量600～900mg頓服或分2次口服。青霉素類、氨基糖甙類、頭孢菌素類對本病無明顯療效。
此外，一般治療的對癥治療對本病亦非常重要。維持水和電解質(zhì)的平衡、呼吸衰竭時人工呼吸器的應(yīng)用、休克時血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時的透析療法均為重要的治療措施。
預(yù)防
目前尚無有效的預(yù)防措施。
（一）飲水消毒：加氯或煮沸可殺滅本菌。
（二）對于空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)予關(guān)閉，進行消毒清洗。對于供水系統(tǒng)、濕潤器材、噴霧器等進行衛(wèi)生管理。以控制暴發(fā)流行。
參看
 百日咳 | 猩紅熱  |
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